Vidéos pour la formation aux préparations et gestes de base des étudiants en pharmacie

La faculté de pharmacie de l’Université de Caroline du Nord Eshelman aux Etats Unis a présenté la mise en place et l’évaluation de vidéos à destination des étudiants en pharmacie, pour les former aux gestes de bases et à l’activité de préparation, au cours de leurs études.

Un site web d’accès libre a été développé depuis 1999, et contenant quasiment 100 vidéos et animations.

http://pharmlabs.unc.edu/

Suite à une évolution récente du site, et à la mise à disposition d’outils de questions-réponses interactifs, les enseignants ont souhaité évaluer la perception des étudiants en pharmacie de cet outil et ont comparé la satisfaction et l’obtention des compétences des étudiants en pharmacie au cours de leurs 3 années d’étude, entre la précédente version et la plus récente version du site web.

Majoritairement, l’utilisation de ces ressources se faisait pour préparer les séances de travaux pratiques. La très grande majorité des étudiants y a eu recours, avec une consultation de l’ordre d’une à deux heures environ. Les formats des vidéos étaient jugés satisfaisants (quelques minutes et gestes montrés suffisamment lentement. Parmi l’ensemble des formats mis à disposition des étudiants, les formats vidéos étaient les préférés. Il a été montré que la consultation de ces vidéos améliorerait la  réussite dès la première fois de la manipulation à la séance de préparation.

En France, depuis de nombreuses années, la faculté de Pharmacie de Lille a mis à disposition des étudiants des vidéos pour les aider à la réussite des séances de travaux pratiques. Il est possible de les consulter sur le site de l’Université Numérique des Sciences Pharmaceutiques Francophone (UNSPF).

Suppositoires de miansérine dans les prises en charge de délires : évaluation chez l’animal et le volontaire sain

Peu de médicaments peuvent être employés dans le traitement des délires. Les antipsychotiques et certains anti-dépresseurs ont été employés dans ce cadre, mais à part l’halopéridol injecté, aucun médicament n’existe sous forme non orale.

Le miansérine est un antidépresseur commercialisé en comprimé sous le nom d’Athymil° à 10, 30 ou 60 mg.

D’après le site pharmacorama :

La miansérine augmente aussi la concentration de noradrénaline au niveau synaptique, non par inhibition de sa recapture, mais par augmentation de sa libération, en inhibant les récepteurs a2 présynaptiques. Elle a de plus un effet antihistaminique H1 pouvant expliquer son effet sédatif mais est dépourvue d’effet atropinique.

Des utilisations du miansérine dans le délire ont été rapportées (suivis de cohorte).

Des auteurs japonais ont présenté dans un journal en libre accès le développement de suppositoires qu’ils ont évalué chez le chien et chez des volontaires sains, comparativement à une administration per os.

La formulation consistait en une préparation par fusion de witepsol H15, et des comprimés broyés. Le witepsol H15 a été choisi car le taux de libération du principe actif est plus élevé comparativement au mélange au witepsol W35 ou au S55.

Les suppositoires dosés à 30 mg étaient conservés au réfrigérateur.

L’administration rectale chez le chien  ou chez les 3 volontaires sains a conduit à un Tmax (temps pour atteindre la concentration plasmatique  maximale) retardé, une concentration maximale inférieure, et une AUC(zéro-24h) d’environ 75%, comparativement à la voie orale. Les auteurs n’expliquent pas ce phénomène.

il n’a pas été mis en évidence de sédation (score à 30 minutes et à 24h), peut être du fait de valeurs de Cmax plus faible.

Un volontaire sain a eu des effets indésirables de type sédation 4 h après la prise, avec guérison spontanée et sans séquelles. Après dosage sanguin les taux étaient 3 fois supérieurs aux 2 autres.

Il est nécessaire de poursuivre les investigations avant d’employer cette forme.

Antirétroviraux administrés broyés : quelle efficacité ?

Des auteurs italiens ont rapporté l’utilisation chez un sujet de 70 ans de médicaments anti-rétroviraux broyés : tenofovir et emtricitabine, avec une solution de lopinavir/ritonavir. Un contrôle sérique des 4 antirétroviraux a été effectué, mettant en évidence un taux bas de lopinavir/ritonavir lié à une prise non associé à un repas léger.

Le raltegravir a été ajouté quelques mois après, sous forme de comprimés mâchables.

Après contrôle 5 mois aprèsle démarrage, les concentrations et aires sous la courbes étaient dans les valeurs normales, tout comme les paramètres immunologiques et virologiques.

Interaction irinotecan et fluoro-uracile

Le fait de mélanger ensemble une solution d’irinotecan à 2 mg/mL diluée dans du NaCl 0,9% et une solution de 5 fluoro-uracile à 25 mg/mL dans la même tubulure a conduit à la formation de précipités et d’éléments particulaires jaunes.

Il s’agit d’auteurs chinois qui ont fait cet expérience et ont reproduit cette interaction dans des tubes en verre conduisant au même précipité qui reste en présence au moins 24h.

Congeler des poches pour augmenter la stabilité : le cas de la décitabine

Les pharmaciens de l’AP-Hopitaux de Marseille ont présenté dans une lettre au journal américain AJHP la technique pour augmenter la péremption des dilutions de décitabine : employer des poches congelées !

La decitabine est un cytotoxique employé dans certaines leucémies. Diluée dans un solvant à température ambiante, la reconstitution est stable 2 h ; dans un solvant à +2-+8°C, la reconstitution est stable 7h.

Or pour réaliser la préparation en isolateur, comme cela est fréquent en France, il est nécessaire de décontaminer les poches dans un SAS, et cette étape peut prendre 15 à 20 minutes, temps suffisant pour réchauffer au dela de 8°C une poche  maintenue auparavant au réfrigérateur.

Les auteurs ont eu l’idée de décontaminer des poches préalablement congelées et de les utiliser une fois décongelées, pour être certains de disposer de solvants à une température inférieure à 8°C. Les temps de décongélation dépendent évidemment du volume et du solvant (ils ont étudié ce phénomène pour le ringer lactate, NaCl 0,9% et le glucose).

 

 

Communications affichées – pharmacotechnie – HOPIPHARM #hopipharm16

Le congrès de pharmacie hospitalière, organisé par le SYNPREFH, s’est déroulé du 18 au 20 mai 2016 à Clermont-Ferrand.

Un certain nombre de posters portant sur la pharmacotechnie ont été présentés.

Voici une sélection de posters :

• Etude sur les solvants à employer pour la reconstitution et l’administration d’antibiotiques au CH de Perpignan: une majorité de choix de solvant est inadapté
• Présentation d’un guide pour sécuriser la préparation des piluliers dans les EHPAD dans les PUI, mis en œuvre par l’OMEDIT Centre Val de Loire
• Qualification d’un système informatisé de monitoring des températures (SIMT) pour sécuriser la gestion des médicaments thermosensibles par l’équipe de Lausanne, à la fois dans les services et à la pharmacie.
• Mise en place à Namur d’un Circuit Anticipé de Prescriptions et de Préparations des chimiothérapies en hôpital médical de jour, notamment par l’organisation de circuit en fonction de la distance du domicile à l’hopital.
• Rédaction d’une fiche pour améliorer le Le bon usage des diffuseurs portables de chimiothérapie anticancéreuse à domicile au CHU d’Amiens
• Mise au point et validation du dosage d’acides aminés (acide aspartique, acide glutamique, serine, histidine, glycine, threonine, arginine, alanine, tyrosine, cystine, valine,methionine, tryptophane, phenylalanine, isoleucine, leucine, lysine et proline) par chromatographie liquide haute performance (CLHP) dans des poches de nutrition parentérale pédiatrique, afin d’évaluer leur stabilité, aux hopitaux civils de Lyon
• Evaluation de l’impact d’un changement des formules standardisées (réduction du calcium) de nutrition parentérale pédiatrique dans un service de réanimation néonatale, au CHU de Dijon.
• Analyse des retours des préparations de chimiothérapies au CH d’Annecy sur plus d’un an : représentant 0,7% de la production totale, avec une réattribution dans un peu moins de la moitié des cas
• Influence de la galénique des médicaments sur l’observance des patients âgés, étudié au travers d’entretiens auprès de 40 patients en hopital de jour gériatrique à Beauvais ; l’observance a été évaluée au regard de galéniques fragilisant l’observance. Ainsi plus le nombre de médicaments à galénique inappropriée augmente, plus le risque d’inobservance augmente.
• Etude de la compatibilité in vitro du céfotaxime en Y avec 39 autres médicaments injectables, mené en Tunisie
• Etude de la problématique de la prescription et de la préparation des antibiotiques injectables en néonatalogie à Strasbourg, avec inadaptation du volume de préparation et écart par rapport aux recommandations de préparations
• Analyse des non-conformités des préparations stériles injectables suite au contrôle analytique libératoire à Bordeaux, dans l’unité de reconstitution centralisée par HPLC UV. Ainsi sur 5685 analyses, 10 ont été non conformes. Cela nécessite de bien maitriser la phase d’homogénéisation
• Analyse de 113 sorties d’hospitalisation en pédiatrie à Strasbourg ; sur 66 ordonnances de sortie, 8 nécessitaient une préparation magistrale. Un fiche action est en cours de validation et le développement de conciliation de sortie est en cours
• Mise en place d’un algorithme décisionnel face aux patients à risque de réactions allergiques liées aux sulfites, à Rennes.
• Détermination du coût de la réalisation des intradermoréactions (IDR) dans un service d’allergologie, à Nancy. Le cout moyen de fabrication est de 75 euros environ, et le cout associé d’administration est de 180 euros. Un GHS correspondant à cet acte rapporte un cout de 432 euros.
• Mise en place de la production centralisée de collyres stériles par un préparatoire unique au sein d’un groupement hospitalier, à l’AP de Marseille AU travers de l’exemple du collyre renforcé de Gentamicine, l’analyse pharmacoéconomique montre l’intérêt sur le plan économique de centraliser sur un site la production de ce collyre.
• Au CHU de Rouen, centralisation de la préparation de molécules onéreuses injectables non cytotoxiques, au travers de l’infliximab et de 3 antifongiques. La faisabilité et l’intérêt économique évalué a montré un possible gain attendu de plus de 650 000 euros.
• Evaluation du temps de mise à disposition des chimiothérapies au Centre Bérard de Lyon
• Présentation de la Mise en place de la Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) du bevacizumab (BVZ) aux hopitaux civils de Lyon, au travers de la faisabilité, de l’essai de stérilité (pas d’effet du bevacizumab sur la prolifération microbienne)
• Contrôle analytique d’une préparation associant morphine, ropivacaïne et ziconotide pour analgésie intrathécale à l’ICO d’Angers, mis en œuvre pour le contrôle qualité (2 préparations non conformes parmi 249 dosées), puis employable pour l’étude de la stabilité.
• Etude de la stabilité à long terme de la dexamethasone en association avec de l’alizapride ou de l’ondansetron dans une solution de NaCl 0,9 % conservée dans une poche de polyoléfine à 5 ± 3°C, réalisée par Namur (équipe de JD Hecq).
• Mise en place d’un document unique de sécurité en unité de pharmacotechnie à St Pierre la Réunion
• Comparaison de la production en interne (au CH de Montauban) versus sous-traitance (par le CHU de Toulouse) des préparations non stériles pour un centre hospitalier général. Pour 132 préparations magistrales par an, cela représente un surcout d’environ 2000 euros, validant l’option de sous traitance.
• Stabilité d’un biosimilaire de l’Infliximab (dilué dans du NaCl 0.9 % en poche de polyoléfine et conservé à 4°C et 25°C) d’au moins 7 jours, mené par l’hopital Henri Mondor.
• Présentation d’un outil d’analyse de la faisabilité pour les préparations en essai clinique par le CHU de Clermont Ferrand.
• Création d’un livret d’information sur les préparations pharmaceutiques destiné aux unités de soins, à partir de questionnaires auprès des médecins et des infirmiers, au CHU de Clermont Ferrand
• Stabilité des solutions diluées de Raltitrexed démontrée d’au moins 48 h par une méthode indicatrice de stabilité, par la Pitié Salpétrière.
• Préparation, contrôle et usage d’une solution aqueuse phénolique (88%) pour application dermatologique par les hopitaux civils de Lyon, avec stabilité d’au moins 30 jours.
• Étude de stabilité physico-chimique d’un collyre fortifié d’amikacine 25 mg/mL conditionné dans un flacon en polyéthylène basse densité (PEBD) à +4°C et à -20°C. Dans les deux conditionnements, la stabilité est d’au moins 28 jours.
• Evaluation du risque d’inhalation de poussières médicamenteuses par les manipulateurs lors de la Préparation des doses à administrer, par mesure du comptage de la poussière et chromatographie pour déterminer les seuils.
• Préparation (par stérilisation terminale) et contrôles d’un verrou curatif de gentamicine sulfate/EDTA disodique pour dispositif veineux implantable menée par les HC de Lyon, pour un essai clinique, avec une stabilité de 18 mois.
• Bilan sur 5 ans de la standardisation des doses d’anticancéreux à l’institut Curie de Paris, permettant un gain de temps dans la production, l’amelioration des delais pour le patient et une meilleure gestion des retours et des reattributions.
• Evaluation et gestion du risque dans une unité de pharmacotechnie concernant les matières premières dangereuses, au CHU de Clermont Ferrand.
• Mise en place de Contrôle pharmaceutique des préparations hospitalières d’anticorps monoclonaux par immunoanalyse automatisée à l’hopital Lariboisière Widal. Cela se déroule par adaptation du dosage automatisé des IgG, une méthode non spécifique, mise au point sur un anticorps monoclonal.
• Optimisation du procédé de fabrication de préparations hospitalière de ganciclovir basée sur la méthode AMDEC, par l’équipe des HC de Lyon.
• Bon usage et évaluation des pratiques liées aux solutions buvables en pédiatrie, menée à l’hopital d’Armentières.
• Optimisation de l’utilisation de l’intérêt des filtres pour administrer les chimiothérapies, menée par le CHU d’Angers
• Analyse de la limplidité des préparations d’irinotecan par l’hopital Saint Louis Lariboisière Widal
• Enquête et état des lieux des pratiques de formation et d’habilitation des PPH au sein des unités de production des médicaments stériles.
• Mise en place en urgence d’un collyre d’imipénème/cilastatine (non stable) et optimisation de l’organisation de la fabrication au sein des hopitaux civils de Lyon (stabilité de 48h à température +2 – +8°C).

Session « médicaments de thérapie innovante (MTI) et médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement (MTI-PP) » – HOPIPHARM #hopipharm16

Le congrès de pharmacie hospitalière, organisé par le SYNPREFH, s’est déroulé du 18 au 20 mai 2016 à Clermont-Ferrand.

Une session sur les médicaments de thérapie innovante (MTI) et médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement (MTI-PP) s’y est déroulée.

Une session portait sur la réglementation des MTI, par A. Fabreguettes de l’APHP. Celui-ci a présenté les différences entre les médicaments de thérapie génique, les médicaments de thérapie cellulaire, issus de l’ingéniérie tissulaire, a réexposé les médicaments actuels et à venir et les risques à prendre en compte pour ces produits.

Claude Bernard de la Pitié Salpétrière a présenté les BP et la pratique de la thérapie cellulaire, avec la présentation des domaines de responsabilité, de l’importance de la traçabilité.

Ensuite deux expériences hospitalières ont été présentées :

• Le CHU de Lille (Michèle Vasseur), pharmacien, qui a présenté le circuit et les exigences d’une reconstitution finale internalisée à la PUI, dans des locaux normalement dévolu à la production des cytotoxiques, dans le cadre d’un essai clinique.
• Le CHU de Nantes avec une structure réalisant déjà une activité de production de thérapie cellulaire (Florence Vrignaud), qui a signé une convention avec la PUI, et qui a présenté la démarche mise en œuvre auprès de l’ARS.

 

Le résumé de la session par Hopipharm est la suivante :

Les médicaments de thérapie innovante (ou MTI) comprennent les médicaments de thérapie génique et cellulaire ainsi que les médicaments issus de l’ingénierie cellulaire ou tissulaire et les médicaments combinés de thérapie innovante.

Ces MTI, réglementés en 2007 par la Communauté européenne et prévus dans la loi n° 2011-302 du 22 mars 2011, se développent dans nos établissements hospitaliers.

 

Jean-Roch Fabreguettes, pharmacien à l’AGEPS de l’AP-HP, définit ces différents nouveaux médicaments :

– médicaments de thérapie génique : l’effet thérapeutique dépend directement de la séquence d’acide nucléique recombinant,

– médicaments de thérapie cellulaire : les cellules doivent avoir fait l’objet d’une modification substantielle ou ne sont pas destinées aux mêmes fonctions chez le donneur et chez le receveur.

Selon le Comité des médicaments de thérapie innovante, les modifications substantielles concernent la culture, le transfert de gènes, les modifications du génome et les altérations du phénotype.

– médicaments issus de l’ingénierie tissulaire : contiennent les cellules ou tissus qui ont été soumis à une manipulation substantielle , de façon à obtenir des caractéristiques biologiques, des fonctions physiologiques ou des propriétés structurelles utiles à la régénération, à la réparation ou au remplacement recherchés. Les cellules ou les tissus ne sont pas destinés à être utilisés pour la (les) même(s) fonction(s) essentielle(s) chez le receveur et chez le donneur.

D’un point de vue réglementaire, les MTI sont des médicaments soumis au monopole pharmaceutique, aux BPF et BPP, doivent avoir une AMM européenne et dépendent de la pharmacovigilance.

Les MTIpp (préparés ponctuellement) doivent être fabriqués en France dans des établissements spécialisés mais pas forcément pharmaceutiques. Ils doivent être utilisés en France, sur prescription médicale et pour un malade déterminé.

Aujourd’hui, plusieurs médicaments n’ont jamais été commercialisés en France. Deux médicaments vont l’être très prochainement : HOLOCLAR (Chiesi)  pour les brûlures oculaires et IMLYGIC (Amgen) pour le mélanome.

Dans l’avenir, les CAR T Cell sont prometteuses. Plusieurs grandes firmes ont des programmes de recherche en cours. Il s’agit de lymphocytes T du patient prélevés au patient puis modifiés génétiquement in vitro de manière à leur faire exprimer un récepteur artificiel dit chimérique.

Ensuite, sont évoqués les risques aussi bien pour les personnes (risque d’infectiosité, réplication, résistance) que pour les produits (chaine du froid et risque septique car pas de filtration possible).  Tout cela conduisant au final à une formation et une information indispensable des différents acteurs.

Claude Bernard, du GH Pitié Salpétrière (AP Paris), évoque la qualité des produits et fait le parallèle entre les Bonnes Pratiques de thérapie cellulaire (OCT 2010) et les Bonnes Pratiques pharmaceutiques. On retrouve les mêmes critères sur les ZAC, la réception des prélèvements, leur traitement et la traçabilité.

Les MTI nécessitent une congélation à -180° imposant des manipulations particulières : utilisation d’agent cryoprotecteur (DMSO 10%), une descente en température avec de l’azote liquide et la conservation dans des enceintes thermostatiques (cuve à azote) et, enfin, le stockage dans de l’azote gazeux ou liquide.

De la même façon, la décongélation doit se faire selon des procédures peu habituelles dans nos PUI : décongélation à sec ou au bain-marie, puis lavage des cellules pour éliminer le DMSO.

La dernière partie de la session est un retour d’expérience de 2 établissements : Michèle Vasseur pour le CHU de Lille et Florence Vrignaud pour le CHU de Nantes. Dans ces cas, la préparation de MTI se fait dans le cadre de recherche biomédicale.

A Lille, un seul MTI est préparé : le T-VEC pour le traitement du mélanome. Le flacon est reçu prêt à l’emploi, congelé à -180°. Il doit être décongelé et mis en seringue pour injection intra-tumorale. Différentes pistes ont été étudiées (laboratoire de virologie, plateau de thérapie cellulaire, zone de fabrication des médicaments non dangereux) mais c’est la zone de fabrication des anticancéreux qui a été retenue.

La manipulation se fait dans un isolateur de transfert dédié et en système clos (PHASEAL). Toutes les étapes ont été validées par le promoteur.

La prescription se fait de la même façon que pour les chimiothérapies (même circuit et même logiciel) mais les unités sont différentes (PFU/ml, prescription en volume et selon la taille de la tumeur) et nécessiteront donc de faire évoluer les logiciels.

De nombreuses procédures ont été mises en place pour la réalisation de contrôles, pour réduire le risque de contamination croisée et pour protéger le personnel

La préparation est réalisée en dehors des heures d’ouverture de l’unité soit avant 7H ou après 17H.

La solution lilloise, très protocolisée, fonctionne correctement pour ce MTI mais ne serait pas forcément reproductible pour d’autres. Une réflexion est en cours pour des locaux dédiés dans la future PUI.

A l’inverse, Nantes s’est orienté vers une démarche de rapprochement PUI et unité de thérapie cellulaire et génique (UTCG). Après étude des locaux, de la faisabilité, il a été décidé de créer une antenne de la PUI au sein de l’UTCG avec gestion par un pharmacien rattaché à la PUI. L’ARS a été sollicitée et c’est finalement un dossier de demande de modification de l’autorisation initiale de la PUI qui a été déposé. Cette autorisation a été obtenue en juin 2015.

La solution lilloise permet de répondre à toutes demandes de préparation de MTI.

 

En conclusion, il apparaît que les 2 approches sont différentes mais qu’elles répondent à la demande des promoteurs et des cliniciens.

 

Une discussion s’installe dans la salle autour de la réelle compétence des pharmaciens hospitaliers dans ce domaine. Pour certains, le pharmacien reste le spécialiste de la galénique et le garant des BP. Pour d’autres, les unités de thérapie cellulaire ont davantage la connaissance « produit ». Tout le monde s’accorde pour dire qu’une formation est indispensable. Il est évoqué la réforme du DES qui pourrait proposer 2 « hyper spécialités » à savoir la radiopharmacie et la fabrication des MTI.

 

 

Communications orales – pharmacotechnie à Hopipharm 2016 #HOPIPHARM2016

Le congrès de pharmacie hospitalière, organisé par le SYNPREFH, s’est déroulé du 18 au 20 mai 2016 à Clermont-Ferrand.

Une session de communication orales portant sur la pharmacotechnie s’y est déroulée.

Les communications orales portaient sur :

• Par l’équipe de Lyon : Développement et optimisation d’une poudre effervescente pour des examens de type gastro scanner ; comparaison d’une formulation acide tartrique/ bicarbonate de sodium avec une formulation acide citrique/bicarbonate de sodium sur des paramètres analytiques et essais chez un volontaire sain : la formulation à base d’acide citrique semble plus adaptée.
• Par l’équipe de Lyon : automatisation de la préparation des gélules de décontamination digestive et optimisation de la formulation : optimisation du choix de l’excipient avec évaluation des caractéristiques d’écoulement de la poudre à encapsuler ; présentation des contrôles pharmacotechniques mis en œuvre.
• Par l’équipe de Clamart : Approche Lean pour laproduction et le contrôle des chimiothérapies, dans un but de réduire le gaspilage et défauts, et dans le cadre d’un processus d’amélioration continue. L’analyse du circuit a permis d’observer les améliorations en termes de contrôles, avec une répartition des tâches plus équitables entre les pharmaciens et préparateurs. Différents indicateurs ont ainsi été amélioré par cette approche : indicateur « 1^ère préparation avant 10h » ou « non conformités », par comparaison sur des périodes avant et après mise en œuvre de l’approche lean.
• Par l’équipe de Namur-Mont Godinne (JD Hecq) : présentation de la démarche de centralisation à la pharmacie et de préparation à l’avance de poches (CIVAS) congelées et décongelées (à la pharmacie) ; à ce jour 19 médicaments injectables sont réalisées à la pharmacie. L’exposé a également été complété au cours de la session « pharmacotechnie du futur », au cours de laquelle est intervenu notamment Pr P BONNABRY des Hopitaux Universitaires de Genève (HUG), sur les CIVAS et qui a mis sa présentation en ligne.
• Par l’équipe du CH de Troyes : présentation de la démarche d’harmonisation des soins de bouche. Le travail a débuté par l’analyse du circuit de prescription informatisé, de commande, de préparation et de dispensation. Ainsi sur 155 demandes de bains de bouche, il semble que pour une même prescription, des préparations différentes ont été réalisées … la majorité des préparations réalisées étaient à base de bicarbonate et de fungizone° et dans certaines conditions étaient tracées comme dispensées alors qu’ils étaient périmés… Ce travail a conduit à la mise en place d’un groupe de travail et permis une harmonisation des intitulés informatiques et des pratiques (emploi d’Amphotéricine B seul dans les mycoses (usage pourtant discuté) ou bicarbonate seul dans les soins de bouche).