Voici la traduction de la ressource d’information australienne éditée par la société de pharmacie hospitalière australienne sur le sujet, Do not rush to crush !
Je vous invite à aller commander l’ouvrage et à consulter les monographies récentes mises à disposition sur le site, et les mises à jour des anciennes monographies disponibles !
Une démarche de standardisation des concentrations des formes liquides orales fabriquées par les pharmacies pour les enfants a été menée au sein de l’Etat du Michigan.
Cette démarche a été initiée suite à une enquête qui a relevé qu’entre les pharmacies qui préparaient ces formes buvables pour les enfants, les concentrations étaient susceptibles de varier et qu’il n’y avait aucun référentiel pour guider les pharmaciens. Ainsi parmi 146 médicaments différents, 455 concentrations différentes étaient rapportées (avec de 1 à 9 concentrations différentes par médicament !). Pour la moitié des médicaments préparés sous forme liquide, 3 concentrations différentes étaient citées !
Le fait que l’enfant soit exposé à des concentrations variables entre l’hôpital et la pharmacie de ville, ou entre pharmacies de ville est susceptible de générer des sur- ou sous-dosages, car les parents non informés prélèvent alors un volume qui est similaire. Le médecin n’est pas toujours informé des variations entre la concentration. Des accidents potentiellement graves ont été décrits par exemple avec le flécainide, un anti-arythmique pour lequel il n’existe pas de forme adaptée chez l’enfant. Les auteurs ont décrit des accidents similaires au sein de l’hôpital, avec du baclofène préparé sous forme buvable, à des concentrations allant de 1 à 10 mg/mL.
L’article se concentre sur les modalités de standardisation. Pour chaque médicament concerné la gamme de dose a été déterminée à l’aide de Lexicomp pediatric° et neonatal Lexi-drugs°, analysée au regard des données de stabilité des formulations (d’au moins 30 jours), de la facilité de réalisation et de l’administration (avec des volumes cohérents) et pouvant correspondre à 85 % des pratiques. L’ensemble des concentrations proposée a été vérifiée par un comité de pédiatres et de médecins généralistes puis approuvée/promue par un ensemble d’associations de professionnels de santé de l’état de Michigan.
Un site web a été développé, avec l’ensemble des principes actifs :
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Pour chacun d’entre eux, une monographie décrit la concentration retenue et le mode opératoire avec des données de stabilité et des références bibliographiques.
De plus, il est retrouvé des informations comme un courrier type à adresser au médecin et aux parents pour indiquer le changement de concentration.
Une enquête d’acceptation par les pharmacies a été mise en œuvre quelques mois après la mise en œuvre (avec des taux encore bas), et les taux de consultation du site web sont également présentés.
Des auteurs australiens ont publié dans l’International Journal of Pharmacy Practice une revue « quasi » systématique du rôle et des pratiques des pharmaciens intervenant en soins intensifs néonatal dans le monde. Ainsi, 30 documents d’information (13 provenant des USA, 6 du Royaume-Uni, une francophone), ont été analysés. Aucun essai clinique randomisé ou suivi de cohorte n’a été identifié. Il s’agissait d’études qualitatives ou quantitatives, articles de revue, rapports, descriptions de tâches, et recommandations professionnelles.
Un rôle commun du pharmacien en soins intensifs néonatal est retrouvé dans :
Dans certains pays, la possibilité de prescription par le pharmacien apporte des bénéfices potentiels pour le patient.
Sont également cités dans trois sources (deux américaines et une australienne) la préparation par le pharmacien de médicaments formulés et adaptés pour les bébés, avec conseils aux parents (Bryant dans Neonat Netw ; Dunkley dans Aust J Hosp Pharm ; Zenk dans Pharm Times), ou le conseil lié à l’utilisation hors-AMM de ces médicaments. Ainsi des référentiels australiens insistent sur la nécessité pour le pharmacien impliqué dans ces services de néonatologie de maîtriser la compétence de fabrication de ces médicaments pour les nouveaux-nés, à la fois pour des formes stériles et non stériles.
Parmi les rôles du pharmacien apportant un bénéfice prouvé pour le patient, sont cités la nutrition parentérale ainsi que la revue des traitements médicamenteux. L’implication du pharmacien dans la nutrition parentérale (gestion, prescription, vérification, préparation) chez le nouveau-né est citée dans 10 documents sur 30.
Aussi le pharmacien participe à des activités dans les programmes de vaccination, et dans les projets de recherche.
Cependant les données sont encore faibles et il est nécessaire de poursuivre les évaluations et publications dans ce domaine.
De manière plus générale, pour connaitre le rôle et les retombées démontrée sur la prise en charge du patient, liées à la présence et à l’activité d’un pharmacien dans un service de soins, ne pas hésiter à aller voir sur l’excellent site « impact pharmacie ».
Enfin, une revue dite « quasi systématique » correspond à une revue systématique (en termes de méthodologie de recherche des documents) mais inclut par ailleurs de la littérature dite « grise » (non conventionnelle) et ne présente pas d’évaluation critique de la qualité des études.
Les complications à type d’allergie sont aussi rares qu’inattendus chez des patients bénéficiant d’une nutrition parentérale, estimée à moins de 1%. La nutrition parentérale contient une multitude de nutriments, provenant de nombreuses spécialités. Le lien de causalité entre un nutriment/spécialité et la réaction est difficile à documenter. Des auteurs espagnols ont décrit la survenue de 3 cas d’allergie liés à l’emploi de la nutrition parentérale.
Deux cas sont survenus chez des enfants non atopiques, et il semble que l’élément responsable était soit le mélange de vitamines, soit la solution d’acide aminé. L’allergie liée aux mélanges de vitamine pourrait être lié à la présence de polysorbate 80 comme excipient. Celle liée aux solutions d’acides aminés pourrait être lié à la présence de bisulfite. Le dernier cas, survenu chez un enfant avec un terrain atopique lié au poisson, a déclenché une réaction après perfusion de la nutrition parentérale contenant une émulsion lipidique à base de poisson (Smof-lipid°). D’autres cas d’allergie aux émulsions avaient déjà été décrits, et semblaient lié à la lécithine d’œuf dans celles-ci.
Les symptômes étaient un rash cutané, associé ou non à un prurit, et un œdème facial associé. La réaction survenait avec un délai de 1 à 3 jours après démarrage de la perfusion de la nutrition parentérale. Les prick-tests réalisés se sont toujours avérés négatifs, et aucun autre test diagnostic spécifique n’existe.
Dans chacun des cas l’exclusion du nutriment suspecté a permis une complète résolution de l’allergie.
Dans ces rares situations le recours à une préparation réalisée « à la carte » par la pharmacie s’avère indispensable.
Par ailleurs, de par la traçabilité, la réalisation à la pharmacie des poches de nutrition parentérale permet de facilement connaitre l’ensemble des nutriments et des spécialités employées pour la fabrication.
Pas facile de fabriquer un médicament sous forme liquide, notamment pour les enfants !
La préparation sous forme multi-dose nécessite d’y adjoindre un conservateur, de manière à réduire une éventuelle contamination. L’efficacité du conservateur doit alors être évaluée selon la monographie dédiée de la pharmacopée, qui garantit la qualité du médicament.
Ainsi des auteurs ont testé pour une formulation liquide standard non sucrée (avec une composition fixe de 27% en sorbitol et 0,1% d’hydroxyethylcellulose), avec un pH entre 5 et 8des proportions variables de 3 conservateurs : glycérol (de 18,7 à 36,4%), propylène glycol (4,2% à 20,7%) et d’acide sorbique (de 0 à 0,15%).
Il a été évalué la pousse dans le médicament d’une contamination par Aspergillus niger, connu comme le germe le plus résistant dans des conditions d’hyper-osmolarité parmi toutes les souches citées dans la Pharmacopée à tester.
Ainsi il est nécessaire de s’assurer de la solubilité de l’acide sorbique en solution, pour garantir une efficacité conservateur, nécessitant l’ajout potentiel de co-solvants. L’acide sorbique n’est pas susceptible de se fixer sur les matériaux constitutifs du conditionnement primaire du médicament (flacon et bouchon).
L’acide sorbique, davantage susceptible de franchir la double membrane des germes que l’ion sorbate, est 20 fois plus efficace que l’ion sorbate.
Seule la présence de 0,15% d’acide sorbique, et un pH maximum de 5 garantissent une réduction d’au moins un log de 10 entre la quantité initiale de germe et après 14 jours, comme stipulé dans la Pharmacopée Européenne.
La transplantation du microbiote fécal (TMF) est un traitement hautement efficace (dès la première cure) pour le traitement des infections à Clostridium difficilae récurrentes ou récidivantes ; cependant dans environ 10 à 20% des cas, un échec survient, soit tôt (dans le mois), soit plus tard (entre 1 et 3 mois).
La technique a déjà été abordée par ailleurs ici ou là.
Un essai clinique, publié dans Am J Gastroenterol, mené de manière rétrospective aux Etats Unis et au Canada (dans des centres réalisant au moins 80 TMF par an), a tenté de déterminer les facteurs susceptibles de prédire la survenue d’un échec (chez 328 patients (sur 2 centres)) et a validé le modèle sur un troisième centre (chez 134 patients).
Les taux de d’échec relevés étaient dans les 2 centres de l’ordre de 18,6% pour les échecs précoces, et de 2,7% pour les échecs tardifs.
Les facteurs indépendants retrouvés étaient :
D’autres facteurs n’ont pas été retrouvés en relation avec un risque d’échec, notamment :
La mise en évidence de ces facteurs et d’un modèle a permis de caractériser les patients en fonction d’un score de risque (entre 0 et 13) et d’évaluer ce modèle sur un autre centre. Pour établir ce score de risque, il faut additionner :
Ainsi il a été retrouvé qu’un patient classé comme à haut risque (score de risque au moins de 3) présente un tiers de risque de récidive.
Preparations hospitalieres et magistrales 
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