Quelle précision avec les petits volumes en pédiatrie ?

L’utilisation des médicaments liquides chez l’enfant (par voie orale ou injectable) nécessite souvent de manipuler de petits volumes, du fait de l’emploi de médicaments adaptés à l’adulte, donc inadaptés à l’enfant, ou avec des dispositifs non adaptés pour manipuler ces volumes.

Une revue de la littérature menée par une équipe britannique s’est intéressée à l’étude de cette problématique.

On y apprend, pour les médicaments injectables, que davantage d’erreurs proviennent d’un volume mal prélevé, d’ou une dose administrée différente de celle attendue, comparativement au risque d’erreur de calcul.

Malgré la mise en oeuvre du réglement dit « pédiatrique » et le développement de la recherche clinique en pédiatrie, les nouveaux nés restent un groupe encore négligé car ne sont concernés par 30% des PIP développés actuellement.

Des données indiquent que 12,3% des doses prescrites de médicaments pédiatriques liquides dans les unités de néonatologie de soins intensifs, ne sont pas mesurables avec les médicaments disponibles.

La manipulation de volumes inférieurs à 0,1 mL (par voie entérale ou intraveineuse) concerne 25% des manipulations de médicaments pour les services hospitaliers de pédiatrie et de néonatologie. Dans un service de soins intensifs pédiatriques, 25% des patients ont eu un médicament avec un volume inférieur à 0,2 mL, avec 80 % des médicaments injectables.

Sur la préparation des injectables, les taux d’erreur de précision rapportés dans une étude était de 19,2% quand réalisé dans le service de soins (erreur de plus ou moins de 7,5% par rapport à la concentration attendue) contre 7,8% quand préparé à la pharmacie.  93% des erreurs étaient liés à un volume à prélever inférieur à 1 mL. Aussi de manière plus générale, la préparation des injectables dans le service de soins est plus à risque d’erreur (tout type d’erreur confondue), comparativement à une préparation centralisée.  L’utilisation de seringues prêtes à l’emploi réduit aussi le risque lors de l’utilisation.

D’autres évaluations sur la préparation d’opioïdes en néonatologie au Canada a montré que 2/3 des perfusions en dehors des limites de variation, et 6% qui avaient une erreur de 2 fois la concentration attendue.

Les erreurs peuvent aussi liées aux équipements et dispositifs médicaux employés.

Il n’existe pas de référentiel pour aider à réduire ces imprécisions. De nombreuses études ont été réalisées sur l’insuline, et sur les modalités d’administration, avec une erreur quand administré avec un stylo ou avec une seringue.

L’implémentation de concentrations standardisées pour la préparation des injectables permet de réduire l’erreur de précision en pédiatrie.

Revue des traitements médicamenteux chez les patients porteurs de sonde de nutrition entérale

Les sondes de nutrition entérale sont fréquemment employées chez les patients hospitalisés.

Dans ce cas de figure, l’administration des médicaments par voie orale peut s’avérer compliqué, voire provoque des risques (liés à un broyage pour passer dans la sonde), et nécessite une analyse approfondie du pharmacien.

Un retour d’expérience d’optimisation de la prise en charge médicamenteuse dans cette situation, menée dans un hôpital américain a été récemment rapporté. Peu de recommandations spécifiques ont été émises pour ce cas de figure.

L’optimisation a été menée en plusieurs étapes :

• analyse des pratiques au sein de l’hôpital : parmi les patients sondés, 43% des prescriptions reçoivent au moins un médicament qui ne devrait pas être broyé.
• identification dans le livret thérapeutique (= liste des médicaments diponibles à la pharmacie) des médicaments inadaptés dans cette pratique : 292 médicaments parmi 16 600 références de médicaments
• les médicaments inadaptés ont été identifiés à partir de la liste américaine des médicaments à ne pas broyer (de l’Institut pour les pratiques sécurisées des médicaments ISMP)
• ajout dans le système d’information informatisé d’un commentaire sur le risque de  broyage pour ces 292 médicaments inadaptés
• établissement d’une liste substitutive automatique vers 34 médicaments adaptés quand prescription d’un médicament inadapté ; la liste est validée par le comité local du médicament (liste publiée en annexe de l’article)
• sensibilisation et formation des personnels soignants de l’établissement, dont les équipes pharmaceutiques

En deux semaines,parmi plus de 500 patients hospitalisés, 25 à 35 patients étaient porteurs d’une sonde de nutrition entérale ; environ 5 nécessitaient une révision du traitement médicamenteux.

Ce programme a l’avantage d’identifier cette situation à risque et de proposer, parfois automatiquement un médicament correspondant.

Cependant il n’évoque pas s’il inclut le recours à d’autres systèmes d’adminsitration de la nutrition entérale, comme le bouton de gastrostomie ou les sondes de jéjunostomie.

Intervention pharmaceutique en pharmacie d’officine sur les traitements topiques chez les patients atteints de psoriasis

Quel peut être l’impact sur la maladie d’une intervention du pharmacien ?

Une équipe britannique a étudié dans un article l’impact de la mise en œuvre d’entretiens pharmaceutiques lors de la dispensation de médicaments administrés sur la peau dans le cadre de la prise en charge du psoriasis.

Sept pharmacies d’officine (dans les cornouailles et dans le york) ont été formés et ont reçu 42 patients avec un diagnostic de psoriasis en plaques et uniquement traités avec des traitements locaux.

Les patients avaient initalement un entretien, ou leur était posé 10 questions, provenant du Person-Centered Dermatology Self-Care Index (PEDESI). Ce score validé reprend la connaissance de la maladie, des facteurs favorisants ou aggravants, et les règles de bon usage du traitement (effets indésirables, modalités d’application, …). Si le pharmacien jugeait que le patient répondait mal à une ou plusieurs questions, le pharmacien formait spécifiquement le patient sur le point concerné. Le patient éavluait également sa pathologie au travers du PASI, évalué par le patient lui-même (SA-PASI), et sa qualité de vie, au travers du DLQI.

Les 42 patients ont été revus 6 semaines après ces entretiens pharmaceutiques. Cela a permis l’amélioration statistique de tous les scores : PEDESI, SA-PASI et DLQI.

Le pharmacien, en menant des entretiens spécifiques, et de ce fait en améliorant la connaissance et l’utilisation des médicaments par les patients, permet d’améliorer la santé des malades. Cela a été montré dans de nombreuses pathologies, aussi en dermatologie (dans la dermatite atopique notamment). Des entretiens pharmaceutiques sont ainsi menés en France par les pharmaciens d’officine, pour les traitements par anticoagulants, ou dans la BPCO.