Administrer des médicaments chez des patients avec une sonde de nutrition entérale : revue de la littérature

Une revue de la littérature publiée récemment s’intéresse à la problématique des médicaments administrés chez un patient disposant d’une sonde de nutrition entérale.

L’auteur présente successivement la problématique de la biodisponibilité lors de l’administration des médicaments dans ce cadre et les bonnes pratiques concernant la préparation et l’administration.

Ainsi il est rappelé que pour la problématique de la biodisponibilité, l’impact du ralentissement de la vidange gastrique comme rencontré chez les patients avec une maladie critique, ou la séparation de phase de la nutrition entérale dans l’estomac est peu décrit en ce qui concerne l’absorption des médicaments. Ainsi le volume, la composition peut varier chez des patients à jeun ou non et cela, mais aussi le broyage ou la dispersion dans un faible volume de liquide peut impacter significativement l’effet thérapeutique recherché.

L’impact de l’absorption digestive des médicaments chez des patients avec un by-pass gastrique commence à être étudié.

Des données d’interaction entre les médicaments et la nutrition sont également fournies. Il est rappelé que la FDA demande de fournir des données d’absorption d’un nouveau médicament suite à la prise d’un repas de 800-1000 kcal dont 50% d’énergie provenant de lipides. Cependant la modification de la composition du repas « standard » peut avoir un impact différent sur l’absorption, comme cela a été montré avec le ziprasidone.

L’utilisation des systèmes de classification des molécules en fonction de leur solubilité et de leur perméabilité, comme le BCS, peut aider à connaître l’impact d’un repas sur la biodisponibilité : celle-ci augmentée pour une molécule de classe 2 dans la BCS, diminuée pour un classe 3, et pas d’effet pour un classe 1. Les données sont contradictoires pour des molécules de classe 4.

Les erreurs potentielles liées à la problématique des médicaments administrés chez un patient disposant d’une sonde de nutrition entérale sont détaillées. Des propositions de bonnes pratiques sont présentées, sur les différentes phases : prescription, revue de médication, préparation du médicament pour la voie entérale (en fonction de la forme pharmaceutique, en sirop, solide (ainsi le broyage peut conduire à la génération d’un aérosol conséquent, potentiellement (>1 000 000 particules par mètre cube), …), dilution (avec proposition d’une équation), administration, et interaction entre la nutrition entérale et le médicament.

Les problématiques pour des molécules dédiées sont également présentées : anti-épileptiques (carbamazépine, phénytoïne), antibiotiques (azithromycine, quinolones, dolutegravir, plaquenil, isoniazid, voriconazole), lévodopa et warfarine, ainsi que divers médicaments (IPP, …).

Forme buvable de nicardipine

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La nicardipine est le principe actif contenu dans la spécialité LOXEN°, qui n’existe pas sous une forme adaptée pour l’utilisation en pédiatrie, ou chez les patients présentant des troubles de déglutition.

L’équipe de la pharmacie du CHU de Rouen a développé une formulation d’une forme buvable de nicardipine dosée à 2 mg/mL et a publié des informations relatives à cette forme buvable.

Le principe actif a été formulé dans le véhicule INORPHA, avec adjonction de polysorbate pour aider à la mise sous forme liquide. Il n’a pas été possible d’obtenir de forme satisfaisante visuellement, lors du recours à la gamme ORA ou SYRSPEND.

Ce principe actif est connu comme étant peu soluble dans l’eau et sensible à la lumière.

La stabilité de la forme liquide de nicardipine a été prouvée au moins 90 jours quand stocké à température ambiante ou à +2-+8°C, à l’aide d’une méthode indicatrice de stabilité, avec recours à l’HPLC couplée à la spectrométrie de masse. L’absence de contamination microbiologique a également été démontrée.

L’uniformité de teneur à 3 niveaux d’un flacon multi dose a été démontrée lors de prélèvement de 2,5 mL, avec ou sans agitation. Des essais de mise en seringue buvable de 3 mL ont également démontré l’intérêt de ce conditionnement l’uniformité du remplissage.

Des données de biodisponibilité, d’efficacité et de sécurité d’emploi auraient encore besoin d’être collectées pour mieux connaitre ce nouveau médicament.

Stabilité des collyres de vancomycine à 50 mg/mL

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Une équipe américaine a publié dans le journal Pharmaceutics une étude concernant la stabilité des collyres de vancomycine. Ces collyres sont utilisés, souvent en association, dans le traitement des kératites et atteintes oculaires, notamment liées à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. La vancomycine engendre peu de résistance comparativement à d’autres molécules, mais il n’y a pas de formulation industrielle, engendrant la nécessité de réaliser des préparations de collyres, notamment en pharmacie hospitalière.

Les auteurs se sont intéressés à l’impact du solvant (sérum physiologique, PBS ou BSS) et du mode de conservation (à température ambiante ou à +2-+8°C) dans la stabilité de la préparation à 50 mg/mL. Ils se sont intéressés au dosage, mais également à l’efficacité microbiologique, selon la pharmacopée américaine.

A noter qu’en fonction du solvant employé pour la préparation, le pH était différent.

Ainsi il est retrouvé un trouble quand le collyre est réalisé dans le PBS, mais il n’est pas retrouvé de différence dans la concentration (sauf pour PBS à température ambiante), et dans l’efficacité antibiotique, jusque 1 mois après préparation. Il n’est pas identifié de produit de dégradation sur les chromatogrammes.

Le type de conditionnement employé n’est pas détaillé, et le procédé (par filtration stérilisante) n’est pas précisé.

Contrôle qualité des chimiothérapies par UV Raman : comparaison à la chromatographie

Les chimiothérapies sont reconstituées de manière centralisée dans les pharmacies des hopitaux, afin de réduire l’exposition des soignants aux produits, et pour permettre une meilleure gestion des restes de flacons (reliquats). Ces reconstitutions sont adaptées à chaque patient, en terme de dose, en fonction de son poids, etc,…

Pour améliorer les modalités de préparation il est essentiel de réaliser des contrôles sur chacune de ces préparations, afin d’identifier d’éventuelles erreurs de dose ou de principe actif. Plusieurs techniques de contrôle existent, et parmi les plus employées pour sa fiabilité et son caractère non invasif (réduisant la contamination), on retrouve la spectroscopie Raman couplée à l’absorption UV.

Peu de données existent comparant cette technique UV Raman, à d’autres techniques telles que l’HPLC-UV-DAD, qui est plus complexe à mettre en œuvre, basée sur la séparation des analytes.

Une équipe allemande a publié, dans le journal scientifique ABC, une comparaison de ces deux techniques réalisées sur une même poche de chimiothérapie. Cinq principes actifs chimiques ont été employés : 5-fluorouracil, cyclophosphamide, gemcitabine, irinotecan et paclitaxel.

L’analyse a porté sur 136 préparations, provenant de 45 hopitaux. Toutes les préparations étaient diluées dans du NaCl 0,9%. Pour l’HPCL les échantillons étaient diluées (dans du NaCl 0,9%), à la différence des échantillons destinées au Raman. Les résultats étaient présentés en incertitude (uncertainity), calculée comme la racine de la somme des erreurs au carré.

Les incertitudes entre les deux techniques étaient comparables pour le 5-fluorouracile, cyclophosphamide et gemcitabine, alors que des différences sont retrouvées pour l’irinotécan et le paclitaxel. Fortement concentrées, les solutions de ces deux principes actifs ont montré une viscosité plus élevée et une nette tendance à mousser, ce qui peut entraîner des problèmes pendant le processus d’injection par l’échantillonneur automatique.

Peu d’études comparatives ont été réalisées. Ainsi la technique par Raman-UV est dépendante de la composition de la formulation, et ses limites (notamment liées à la formulation et à l’éventuelle préparation de l’échantillon) doivent être prises en compte.