Administrer des médicaments chez des patients avec une sonde de nutrition entérale : revue de la littérature

Une revue de la littérature publiée récemment s’intéresse à la problématique des médicaments administrés chez un patient disposant d’une sonde de nutrition entérale.

L’auteur présente successivement la problématique de la biodisponibilité lors de l’administration des médicaments dans ce cadre et les bonnes pratiques concernant la préparation et l’administration.

Ainsi il est rappelé que pour la problématique de la biodisponibilité, l’impact du ralentissement de la vidange gastrique comme rencontré chez les patients avec une maladie critique, ou la séparation de phase de la nutrition entérale dans l’estomac est peu décrit en ce qui concerne l’absorption des médicaments. Ainsi le volume, la composition peut varier chez des patients à jeun ou non et cela, mais aussi le broyage ou la dispersion dans un faible volume de liquide peut impacter significativement l’effet thérapeutique recherché.

L’impact de l’absorption digestive des médicaments chez des patients avec un by-pass gastrique commence à être étudié.

Des données d’interaction entre les médicaments et la nutrition sont également fournies. Il est rappelé que la FDA demande de fournir des données d’absorption d’un nouveau médicament suite à la prise d’un repas de 800-1000 kcal dont 50% d’énergie provenant de lipides. Cependant la modification de la composition du repas « standard » peut avoir un impact différent sur l’absorption, comme cela a été montré avec le ziprasidone.

L’utilisation des systèmes de classification des molécules en fonction de leur solubilité et de leur perméabilité, comme le BCS, peut aider à connaître l’impact d’un repas sur la biodisponibilité : celle-ci augmentée pour une molécule de classe 2 dans la BCS, diminuée pour un classe 3, et pas d’effet pour un classe 1. Les données sont contradictoires pour des molécules de classe 4.

Les erreurs potentielles liées à la problématique des médicaments administrés chez un patient disposant d’une sonde de nutrition entérale sont détaillées. Des propositions de bonnes pratiques sont présentées, sur les différentes phases : prescription, revue de médication, préparation du médicament pour la voie entérale (en fonction de la forme pharmaceutique, en sirop, solide (ainsi le broyage peut conduire à la génération d’un aérosol conséquent, potentiellement (>1 000 000 particules par mètre cube), …), dilution (avec proposition d’une équation), administration, et interaction entre la nutrition entérale et le médicament.

Les problématiques pour des molécules dédiées sont également présentées : anti-épileptiques (carbamazépine, phénytoïne), antibiotiques (azithromycine, quinolones, dolutegravir, plaquenil, isoniazid, voriconazole), lévodopa et warfarine, ainsi que divers médicaments (IPP, …).

Forme buvable de clonidine (contenu dans le catapressan°) dosée à 10 µg/mL

Une formulation de clonidine (catapressan°) buvable et dosée à 10µg/mL a été développée à Lille.

En pédiatrie, la clonidine est fréquemment utilisée, toujours hors AMM, en soins intensifs pédiatriques et en anesthésie.

Il a été utilisé dans le trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention associé au méthylphénidate, dans le syndrome de sevrage aux opiacés chez les nouveau-nés, ou dans les tics et le syndrome de Gilles de la Tourette.

D’autres utilisations sont parfois retrouvées, comme analgésique dans les douleurs neuropathiques, dans la perfusion péridurale continue ou dans la douleur oncologique grave non traitable, combinée avec les opiacés.

La clonidine a également été envisagée chez les enfants en prémédication avant l’anesthésie, plutôt que chez le midazolam, en raison d’une meilleure analgésie postopératoire.

Il n’existe pas sur le marché de solution de clonidine, fabriquée par l’industrie pharmaceutique, obligeant à la réalisation de formes adaptées (gélule, solutions buvables) dans les pharmacies.

La solution de clonidine buvable a été réalisée sans excipient complexe (de type ORA°, INORPHA°, SYRSPEND°,…) et sans parabens.

Par ailleurs nos collègues de Nancy avaient déjà récemment réalisé une formulation de clonidine buvable dans l’INORPHA°, un excipient complexe (lire le résumé ici).

En effet, malgré d’indéniables avantages, ces excipients complexes (de type ORA°, INORPHA°, SYRSPEND°, …) peuvent parfois poser des difficultés en termes de disponibilité (des ruptures d’approvisionnement sont récemment survenus), de contrôle qualité (difficulté de doser l’actif dans ces matrices complexes) et laissent peu de latitudes dans le cas d’allergies à certains composants.

La publication portant sur cette nouvelle formulation, en accès libre de téléchargement, a été publiée dans le numéro spécial de Juin sur les formulations pédiatriques du journal Pharmaceutical Technology in Hospital Pharmacy.

Pour résumer, la solution orale formulée est composée de clonidine à une concentration de 10 μg / mL, de sorbate de potassium (0,3%), d’acide citrique, de citrate de potassium (tampon pH 5), de saccharine sodique (0,025%), et d’eau stérile.

Dans le cadre de l’étude de stabilité la concentration de clonidine a été quantifiée en utilisant une méthode en HPLC-UV-DAD validée selon SFSTP Pharma, développée suite à une étude de dégradation forcée.

La stabilité microbiologique a également été testée selon la monographie de la pharmacopée européenne avec la méthode la mieux adaptée (en comparant la filtration membranaire et l’inclusion). Les solutions ont été stockées dans des bouteilles en verre ambré avec un adaptateur oral jusqu’à 3 mois dans deux conditions différentes: 5 ° C +/- 3 ° C et à 25 ° C +/- 2 ° C avec 60% d’humidité résiduelle (chambre climatique).
À J29, les pourcentages moyens des concentrations initiales de clonidine (écart-type +/-) étaient de 92,95 ± 1,28% dans la solution conservée à 25 ° C +/- 2 ° C et de 97,44 ± 1,21% lorsqu’elle était stockée à 5 ° C. ° C +/- 3 ° C. A J90, les moyennes étaient respectivement de 81,82 +/- 0,41% et de 93,66 +/- 0,71%.

Les paramètres physiques sont restés stables au cours de l’étude: le pH a varié de 4,94 à 5,09 et l’osmolalité de 82 à 92 mOsm / kg dans les deux conditions testées ici.

La filtration sur membrane a semblé être la méthode la plus sensible. Quelles que soient les conditions de stockage, <1 micro-organisme / mL a été identifié (seulement environnemental) sans E. coli détecté.

Cette formulation de clonidine en solution à 10µg/mL est stable pendant au moins 3 mois à 5 ° C +/- 3 ° C dans des bouteilles en verre ambré et pendant un mois lorsqu’elle est conservée à température ambiante. 

Revue des traitements médicamenteux chez les patients porteurs de sonde de nutrition entérale

Les sondes de nutrition entérale sont fréquemment employées chez les patients hospitalisés.

Dans ce cas de figure, l’administration des médicaments par voie orale peut s’avérer compliqué, voire provoque des risques (liés à un broyage pour passer dans la sonde), et nécessite une analyse approfondie du pharmacien.

Un retour d’expérience d’optimisation de la prise en charge médicamenteuse dans cette situation, menée dans un hôpital américain a été récemment rapporté. Peu de recommandations spécifiques ont été émises pour ce cas de figure.

L’optimisation a été menée en plusieurs étapes :

• analyse des pratiques au sein de l’hôpital : parmi les patients sondés, 43% des prescriptions reçoivent au moins un médicament qui ne devrait pas être broyé.
• identification dans le livret thérapeutique (= liste des médicaments diponibles à la pharmacie) des médicaments inadaptés dans cette pratique : 292 médicaments parmi 16 600 références de médicaments
• les médicaments inadaptés ont été identifiés à partir de la liste américaine des médicaments à ne pas broyer (de l’Institut pour les pratiques sécurisées des médicaments ISMP)
• ajout dans le système d’information informatisé d’un commentaire sur le risque de  broyage pour ces 292 médicaments inadaptés
• établissement d’une liste substitutive automatique vers 34 médicaments adaptés quand prescription d’un médicament inadapté ; la liste est validée par le comité local du médicament (liste publiée en annexe de l’article)
• sensibilisation et formation des personnels soignants de l’établissement, dont les équipes pharmaceutiques

En deux semaines,parmi plus de 500 patients hospitalisés, 25 à 35 patients étaient porteurs d’une sonde de nutrition entérale ; environ 5 nécessitaient une révision du traitement médicamenteux.

Ce programme a l’avantage d’identifier cette situation à risque et de proposer, parfois automatiquement un médicament correspondant.

Cependant il n’évoque pas s’il inclut le recours à d’autres systèmes d’adminsitration de la nutrition entérale, comme le bouton de gastrostomie ou les sondes de jéjunostomie.

Suppositoires d’olanzapine pour les patients en phase terminale

Le délire, ainsi que les nausées et vomissements, associé à la fin de vie (soins palliatifs) chez les patients en phase terminal est complexe en termes de prise en charge.

Dans cette situation l’halopéridol est souvent employé en premier intention, mais est torsadogène et a des effets extra pyramidaux.

L’olanzapine peut également être employé mais pas par voie orale, les patients dans ce contexte ne pouvant rien avaler, dans un contexte de nausée et de vomissement.

Dans ce contexte la voie rectale est potentiellement intéressante, comparativement à la voie injectable, moins invasive et plus simple à mettre en oeuvre.

Un équipe pharmaceutique hospitalière japonaise a développé des suppositoires d’olanzapine et a réalisé un essai clinique dans ce contexte.

Pour cette préparation, des comprimés de zyprexa à 2,5mg ont été broyés, puis tamisés à 50 Mesh.

Trois excipients bases pour suppositoires ont été comparés : witepsol H15, S55 et E75.

Des essais de libération de l’olanzapine ont été réalisés, au travers du profil de dissolution par la méthode alternative du tube de dialyse avec taraudage.

Des essais de teneur, de dureté et de stabilité ont été réalisés.

Un essai clinique a été ensuite mené chez 24 patients afin d’évaluer l’efficacité sur les délires et sur les nausées, ainsi que la tolérance (somnolence, diarrhée, irritation locale).

La libération a été la plus rapide avec le witepsol H15, base selectionnée pour la suite de l’évaluation. Une instabilité dans le temps est apparue quand conservé à température ambiante et sans protection à la lumière. La répartition du principe actif dans le suppositoire n’était pas homogène, ne permettant pas de le couper.

La durée moyenne d’utilisation est de 11 jours. Un effet positif sur les délires a été retrouvé dans 82% des cas, sur les nausées et vomissements dans 57% des cas. L’effet sédatif recherché en fin de vie, a été retrouvé.

Les auteurs ont comme perspective de doser dans le sang l’olanzapine par une méthode analytique dédiée (LC-MS-MS), de manière à connaitre les paramètres pharmacocinétiques (dont la part de la dose subissant un premier passage hépatique).

Pas d’urgence à broyer les médicaments !

Voici la traduction de la ressource d’information australienne éditée par la société de pharmacie hospitalière australienne sur le sujet, Do not rush to crush !

Je vous invite à aller commander l’ouvrage et à consulter les monographies récentes mises à disposition sur le site, et les mises à jour des anciennes monographies disponibles !

Suppositoires d’acide valproïque : un cas rapporté

Des auteurs américains ont rapporté l’utilisation de suppositoires d’acide valproïque chez un patient âgé présentant des troubles de déglutition, en prophylaxie de crises convulsives secondaires. Ils rappellent l’intérêt de maintenir une activité de préparation effective.

Suppositoires de miansérine dans les prises en charge de délires : évaluation chez l’animal et le volontaire sain

Peu de médicaments peuvent être employés dans le traitement des délires. Les antipsychotiques et certains anti-dépresseurs ont été employés dans ce cadre, mais à part l’halopéridol injecté, aucun médicament n’existe sous forme non orale.

Le miansérine est un antidépresseur commercialisé en comprimé sous le nom d’Athymil° à 10, 30 ou 60 mg.

D’après le site pharmacorama :

La miansérine augmente aussi la concentration de noradrénaline au niveau synaptique, non par inhibition de sa recapture, mais par augmentation de sa libération, en inhibant les récepteurs a2 présynaptiques. Elle a de plus un effet antihistaminique H1 pouvant expliquer son effet sédatif mais est dépourvue d’effet atropinique.

Des utilisations du miansérine dans le délire ont été rapportées (suivis de cohorte).

Des auteurs japonais ont présenté dans un journal en libre accès le développement de suppositoires qu’ils ont évalué chez le chien et chez des volontaires sains, comparativement à une administration per os.

La formulation consistait en une préparation par fusion de witepsol H15, et des comprimés broyés. Le witepsol H15 a été choisi car le taux de libération du principe actif est plus élevé comparativement au mélange au witepsol W35 ou au S55.

Les suppositoires dosés à 30 mg étaient conservés au réfrigérateur.

L’administration rectale chez le chien  ou chez les 3 volontaires sains a conduit à un Tmax (temps pour atteindre la concentration plasmatique  maximale) retardé, une concentration maximale inférieure, et une AUC(zéro-24h) d’environ 75%, comparativement à la voie orale. Les auteurs n’expliquent pas ce phénomène.

il n’a pas été mis en évidence de sédation (score à 30 minutes et à 24h), peut être du fait de valeurs de Cmax plus faible.

Un volontaire sain a eu des effets indésirables de type sédation 4 h après la prise, avec guérison spontanée et sans séquelles. Après dosage sanguin les taux étaient 3 fois supérieurs aux 2 autres.

Il est nécessaire de poursuivre les investigations avant d’employer cette forme.

Communications affichées – pharmacotechnie – HOPIPHARM #hopipharm16

Le congrès de pharmacie hospitalière, organisé par le SYNPREFH, s’est déroulé du 18 au 20 mai 2016 à Clermont-Ferrand.

Un certain nombre de posters portant sur la pharmacotechnie ont été présentés.

Voici une sélection de posters :

• Etude sur les solvants à employer pour la reconstitution et l’administration d’antibiotiques au CH de Perpignan: une majorité de choix de solvant est inadapté
• Présentation d’un guide pour sécuriser la préparation des piluliers dans les EHPAD dans les PUI, mis en œuvre par l’OMEDIT Centre Val de Loire
• Qualification d’un système informatisé de monitoring des températures (SIMT) pour sécuriser la gestion des médicaments thermosensibles par l’équipe de Lausanne, à la fois dans les services et à la pharmacie.
• Mise en place à Namur d’un Circuit Anticipé de Prescriptions et de Préparations des chimiothérapies en hôpital médical de jour, notamment par l’organisation de circuit en fonction de la distance du domicile à l’hopital.
• Rédaction d’une fiche pour améliorer le Le bon usage des diffuseurs portables de chimiothérapie anticancéreuse à domicile au CHU d’Amiens
• Mise au point et validation du dosage d’acides aminés (acide aspartique, acide glutamique, serine, histidine, glycine, threonine, arginine, alanine, tyrosine, cystine, valine,methionine, tryptophane, phenylalanine, isoleucine, leucine, lysine et proline) par chromatographie liquide haute performance (CLHP) dans des poches de nutrition parentérale pédiatrique, afin d’évaluer leur stabilité, aux hopitaux civils de Lyon
• Evaluation de l’impact d’un changement des formules standardisées (réduction du calcium) de nutrition parentérale pédiatrique dans un service de réanimation néonatale, au CHU de Dijon.
• Analyse des retours des préparations de chimiothérapies au CH d’Annecy sur plus d’un an : représentant 0,7% de la production totale, avec une réattribution dans un peu moins de la moitié des cas
• Influence de la galénique des médicaments sur l’observance des patients âgés, étudié au travers d’entretiens auprès de 40 patients en hopital de jour gériatrique à Beauvais ; l’observance a été évaluée au regard de galéniques fragilisant l’observance. Ainsi plus le nombre de médicaments à galénique inappropriée augmente, plus le risque d’inobservance augmente.
• Etude de la compatibilité in vitro du céfotaxime en Y avec 39 autres médicaments injectables, mené en Tunisie
• Etude de la problématique de la prescription et de la préparation des antibiotiques injectables en néonatalogie à Strasbourg, avec inadaptation du volume de préparation et écart par rapport aux recommandations de préparations
• Analyse des non-conformités des préparations stériles injectables suite au contrôle analytique libératoire à Bordeaux, dans l’unité de reconstitution centralisée par HPLC UV. Ainsi sur 5685 analyses, 10 ont été non conformes. Cela nécessite de bien maitriser la phase d’homogénéisation
• Analyse de 113 sorties d’hospitalisation en pédiatrie à Strasbourg ; sur 66 ordonnances de sortie, 8 nécessitaient une préparation magistrale. Un fiche action est en cours de validation et le développement de conciliation de sortie est en cours
• Mise en place d’un algorithme décisionnel face aux patients à risque de réactions allergiques liées aux sulfites, à Rennes.
• Détermination du coût de la réalisation des intradermoréactions (IDR) dans un service d’allergologie, à Nancy. Le cout moyen de fabrication est de 75 euros environ, et le cout associé d’administration est de 180 euros. Un GHS correspondant à cet acte rapporte un cout de 432 euros.
• Mise en place de la production centralisée de collyres stériles par un préparatoire unique au sein d’un groupement hospitalier, à l’AP de Marseille AU travers de l’exemple du collyre renforcé de Gentamicine, l’analyse pharmacoéconomique montre l’intérêt sur le plan économique de centraliser sur un site la production de ce collyre.
• Au CHU de Rouen, centralisation de la préparation de molécules onéreuses injectables non cytotoxiques, au travers de l’infliximab et de 3 antifongiques. La faisabilité et l’intérêt économique évalué a montré un possible gain attendu de plus de 650 000 euros.
• Evaluation du temps de mise à disposition des chimiothérapies au Centre Bérard de Lyon
• Présentation de la Mise en place de la Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) du bevacizumab (BVZ) aux hopitaux civils de Lyon, au travers de la faisabilité, de l’essai de stérilité (pas d’effet du bevacizumab sur la prolifération microbienne)
• Contrôle analytique d’une préparation associant morphine, ropivacaïne et ziconotide pour analgésie intrathécale à l’ICO d’Angers, mis en œuvre pour le contrôle qualité (2 préparations non conformes parmi 249 dosées), puis employable pour l’étude de la stabilité.
• Etude de la stabilité à long terme de la dexamethasone en association avec de l’alizapride ou de l’ondansetron dans une solution de NaCl 0,9 % conservée dans une poche de polyoléfine à 5 ± 3°C, réalisée par Namur (équipe de JD Hecq).
• Mise en place d’un document unique de sécurité en unité de pharmacotechnie à St Pierre la Réunion
• Comparaison de la production en interne (au CH de Montauban) versus sous-traitance (par le CHU de Toulouse) des préparations non stériles pour un centre hospitalier général. Pour 132 préparations magistrales par an, cela représente un surcout d’environ 2000 euros, validant l’option de sous traitance.
• Stabilité d’un biosimilaire de l’Infliximab (dilué dans du NaCl 0.9 % en poche de polyoléfine et conservé à 4°C et 25°C) d’au moins 7 jours, mené par l’hopital Henri Mondor.
• Présentation d’un outil d’analyse de la faisabilité pour les préparations en essai clinique par le CHU de Clermont Ferrand.
• Création d’un livret d’information sur les préparations pharmaceutiques destiné aux unités de soins, à partir de questionnaires auprès des médecins et des infirmiers, au CHU de Clermont Ferrand
• Stabilité des solutions diluées de Raltitrexed démontrée d’au moins 48 h par une méthode indicatrice de stabilité, par la Pitié Salpétrière.
• Préparation, contrôle et usage d’une solution aqueuse phénolique (88%) pour application dermatologique par les hopitaux civils de Lyon, avec stabilité d’au moins 30 jours.
• Étude de stabilité physico-chimique d’un collyre fortifié d’amikacine 25 mg/mL conditionné dans un flacon en polyéthylène basse densité (PEBD) à +4°C et à -20°C. Dans les deux conditionnements, la stabilité est d’au moins 28 jours.
• Evaluation du risque d’inhalation de poussières médicamenteuses par les manipulateurs lors de la Préparation des doses à administrer, par mesure du comptage de la poussière et chromatographie pour déterminer les seuils.
• Préparation (par stérilisation terminale) et contrôles d’un verrou curatif de gentamicine sulfate/EDTA disodique pour dispositif veineux implantable menée par les HC de Lyon, pour un essai clinique, avec une stabilité de 18 mois.
• Bilan sur 5 ans de la standardisation des doses d’anticancéreux à l’institut Curie de Paris, permettant un gain de temps dans la production, l’amelioration des delais pour le patient et une meilleure gestion des retours et des reattributions.
• Evaluation et gestion du risque dans une unité de pharmacotechnie concernant les matières premières dangereuses, au CHU de Clermont Ferrand.
• Mise en place de Contrôle pharmaceutique des préparations hospitalières d’anticorps monoclonaux par immunoanalyse automatisée à l’hopital Lariboisière Widal. Cela se déroule par adaptation du dosage automatisé des IgG, une méthode non spécifique, mise au point sur un anticorps monoclonal.
• Optimisation du procédé de fabrication de préparations hospitalière de ganciclovir basée sur la méthode AMDEC, par l’équipe des HC de Lyon.
• Bon usage et évaluation des pratiques liées aux solutions buvables en pédiatrie, menée à l’hopital d’Armentières.
• Optimisation de l’utilisation de l’intérêt des filtres pour administrer les chimiothérapies, menée par le CHU d’Angers
• Analyse de la limplidité des préparations d’irinotecan par l’hopital Saint Louis Lariboisière Widal
• Enquête et état des lieux des pratiques de formation et d’habilitation des PPH au sein des unités de production des médicaments stériles.
• Mise en place en urgence d’un collyre d’imipénème/cilastatine (non stable) et optimisation de l’organisation de la fabrication au sein des hopitaux civils de Lyon (stabilité de 48h à température +2 – +8°C).

Résumés EAHP 2015 sur la préparation

Le congrès de l’EAHP 2015 se déroule à Vienne en Autriche, du 16 au 18 mars.

Un certain nombre de résumés portaient sur la préparation et le contrôle à l’hopital :

• impact économique du développement de la préparation d’une suspension buvable de mercaptopurine à 50 mg/mL par rapport à la spécialité Xaluprine° en Espagne à Valladolid (ce qui serait interdit en France), avec une économie de 4263 euros pour 3 patients traités !
•  préparation de 2 seringues d’aflibercept à partir d’un flacon (toujours en Espagne) : amélioration de la sécurité d’emploi, de l’asepsie, et économie de 27 000 euros pour 25 patients traités !
• évaluation de l’efficacité et bonne tolérance de la préparation de rapamycine à 0,1% topique employée 2 fois par jour chez un enfant de 6 ans, ou dans un autre hopital à 0,4% chez 2 patientes (de 10 et de 46 ans) avec une sclérose de Bourneville
• efficacité et bonne tolérance d’une suspension buvable (250 ml of sodium bicarbonate 3.5 g, gentamicine 47 mg, hydrocortisone 58 mg, nystatine 3 000 000 UI et mepivacaine 50 mg) dans le traitement des mucites au sein d’une cohorte de 70 patients
• efficacité d’une préparation de solution d’ivermectine pour une hyper infection à Strongyloïdes administrée par voie basse (en lavement) chez un patient
• efficacité et sécurité d’emploi d’une émulsion (huile dans eau) topique de N-acétylcystéine à 10% et d’urée à 5% pour l’ichtyose lamellaire congénital (chez 2 patients) et ichtyose épidermolytique (chez 6 enfants) pour les lésions hyperkératosiques.
• évaluation des applications sur téléphone portable et sur tablettes, pour adapter les dosages en pédiatrie
• stabilité du ceftazidime générique (Mylan) en infuseur dans des conditions réelles pour des patients atteints de mucoviscidose
• recherche systématique des excipients favorisant un passage systémique du principe actif dans les spécialités topiques ; les mécanismes et substances impliquées (AL Sousa et al.) sont :

« Skin hydration increase (urea); reduction of the permeation barrier (amides, such as azone, used as solvents and that act through drug partitioning improvement); substances which pass through the stratum corneum (pyrrolidones, which affect hydrophilic and lipophilic drugs; surfactants, especially anionic or cationics, used as emulsifiers; small peptides which act by stabilising structural proteins in the skin; modifiers of the stratum corneum: essential oils, terpenes and terpenoids; fatty acid esters: isopropyl myristate, which may promote drug solubility in the skin); sulphoxides, such as DMSO; alcohols, fatty alcohols and glycols: particularly ethanol which can increase drug solubility and extract some of the lipid fraction from the stratum corneum. »

• Recherche des excipients dans les médicaments, ainsi que le traitement par mannose par voie orale, chez trois patients avec une intolérance héréditaire au fructose
• Evaluation du système de dosage de poudre Quantos° pour la fabrication de gélules pour la fabrication de gélules en pharmacie hospitalière, par rapport à un remplissage manuel de gélules.
• utilisation d’un blender pour améliorer le mélange de poudre et l’uniformité de dose pour la préparation de gélules en pédiatrie, sur un modèle avec de l’aspirine et amidon de maïs
• application de la résolution CM/resAP(2011)1 et analyse de risque sur les préparations injectables dans un hôpital espagnol ; à partir d’un modèle développé sur 15 préparations stériles, un niveau de risque est obtenu (sur une échelle de 3 niveaux) de manière à fixer la péremption.
• deux exemples d’application de la résolution CM/resAP(2011)1 et analyse de risque sur les préparations  en général : dans un hôpital italien (avec exemple de la manière dont cela peut orienter la formulation : exemple de la spironolactone sous forme de gélule et de suspension) et dans un hopital espagnol pour 62 préparations
• préparation de collyres de lidocaïne 4% pour petites chirurgies, en recours par rapport à l’association de spécialités tetracaïne 0,1% et oxybuprocaïne 0,4%. Le collyre de lidocaïne formulé a un pH proche de la neutralité et semble efficace, sans problèmes de tolérance dans le cadre de son utilisation dans un centre.
• évaluation de stabilité de seringues IV d’héparine préparées à la pharmacie hospitalières et autoclavées ; la mesure de l’activité de l’héparine selon les dernières mises à jour de la pharmacopée a été réalisée. L’ économie de cette production centralisée s’élève à 75 000 euros/an pour un seul hopital !
• évaluation de la stabilité de préparations topiques de sevoflurane (un anesthésique halogéné) dilué dans du DMSO (pour les ulcères vasculaires) : la préparation s’avère stable au moins 21 jours, sur le plan physique et chimique.
• évaluation des propriétés rhéologiques de gomme gellane (E418) en solution, un gélifiant et modificateur de texture, utile pour réaliser des préparations chez des patients ayant des troubles de la déglutition.
• présentation de la procédure de préparation de thioguanine buvable 40 mg/mL (suspension) à partir de comprimés, stable 30 jours.
• stabilité de génériques de piperacilline/tazocilline dans des poches de glucose au moins 44 jours à 5°C, après décongélation au micro-onde, rendant possible la préparation centralisée de ces poches à la pharmacie.
• évaluation en pratique clinique des modalités de préparation des injectables dans les services de soins pour organiser la préparation centralisée des injectables à la pharmacie : ainsi 20 molécules représentent 83 % des médicaments administrés en injectable.
• analyse de la préparation des patchs pour les tests allergologiques dans un hopital espagnol, concluant en la nécessité de bâtir une standardisation des modalités de préparation.
• évaluation de la qualité des préparations de nutrition parentérale réalisées en service de soins en néonatologie à Lausanne : les préparations étaient stériles et apyrogènes mais des écarts en termes de concentration de glucose ou d’électrolytes étaient fréquemment retrouvées.
• Evaluation de la stabilité et caractérisation de préparation de pastilles sans sucre de nystatine-lidocaine à destination de patients ayant une mucite, par une équipe portugaise.
• Etude de stabilité pendant 60 jours d’une suspension buvable d’amiodarone à 20 mg/mL dans le véhicule complexe SYRSPEND, par l’équipe de Rennes.
• Etude de stabilité pendant 60 jours d’une suspension buvable d’oxybutynine à 5 mg/mL dans le véhicule complexe SYRSPEND, par l’équipe de Rennes.
• Etude de stabilité pendant 15 jours au réfrigérateur d’une suspension buvable de capecitabine à 500 mg/5 mL dans le véhicule complexe ORA PLUS/ORA SWEET.
• Évaluation de l’utilisation de collyres de sérum autologue chez 70 patients suivis dans un hôpital espagnol.
• Utilisation de thiosulfate de sodium dans la nécrose cutanée par traitement par calciphylaxie chez une femme par 3 voies d’administration : par voie intraveineuse, par voie intra-lésionnelle ou par voie topique à 10%. Dans tous les cas, il a été rapporté une amélioration sans effet indésirable.
• Utilisation de thiosulfate de sodium à 10% en crème huile dans eau pour le traitement de calcinose cutis, chez 2 nouveaux nés prématurés.
• Evaluation de l’efficacité d’un sirop de Propranolol à 2 mg/mL pour les angiomes de la peau chez 23 patients.

 

Sotalol sous forme buvable pour nouveaux-nés et enfants

Peu de spécialités de beta bloquants sont disponibles sous forme buvable et adaptés à l’enfant ; citons le sectral° (acebutolol) et le syprol° (propranolol).

Le sotalol est un beta bloquant, employé également comme anti-arythmique employé pour le traitement de tachycardie ventriculaire et supra-ventriculaire.

Des pharmaciens tchèques ont étudié la formulation et la stabilité de plusieurs formulations liquides de sotalol dosée à 5 mg/mL, pour les enfants en cardiologie :

• chez le nouveau-né : une formulation liquide sans excipient, stérilisée (autoclavée) pour réduire tout risque de contamination microbiologique : la solution est légèrement amère, due au sotalol
• chez l’enfant et nouveau-né à partir d’un mois :  avec comme conservateur du sorbate de potassium (actif en milieu acide, donc la solution est acidifiée par acide citrique),  et du saccharine de sodium/sirop simple pour édulcorer.

Toutes les solutions préparées sont restées stables durant 180 jours.

Cependant :

• Il ne semble pas que la méthode analytique soit « indicatrice de stabilité ».
• La quantité de sorbate de potassium est restée stable 180 jours uniquement  lorsque la préparation était conservée à +2 – +8°C.
• La solution avec saccharine présente une légère amertume, mais est à faible osmolarité
• La solution avec sirop simple présente une saveur douce, mais a une osmolarité élevée et contiendrait éventuellement des parabènes (?) dans le sirop simple (non précisé).