Gel hydro-alcoolique de rapamycine (sirolimus) à 0,1% dans la sclérose tubéreuse de Bourneville

L’utilisation de préparations topiques (à appliquer sur la peau) contenant du sirolimus est réalisée dans de nombreuses pharmacies hospitalières, dans l’indication de la maladie rare de la sclérose tubéreuse de Bourneville.

L’équipe d’Angers avait récemment publié la réalisation et le contrôle d’une crème, dans du transcutol, avec une stabilité de 3 mois à température ambiante.

L’équipe de Créteil vient de publier dans le journal européen de pharmacie hospitalière une formulation de sirolimus au même dosage (0,1%) dans un gel hydro-alcoolique. La préparation est stable 1 an quand maintenue entre +2 et +8° C (quid si conservation à température ambiante ?). Les auteurs ont réalisé des formulations en ajoutant des excipients de type glycérol (humectant et émollient), urée (kératolytique) et tocophérol (conservateur anti-oxydant).

Le fait d’ajouter de l’alcool dans la formulation est susceptible de faciliter la pénétration de l’actif dans la peau (augmentation de la porosité du stratum corneum) ; il s’agit aussi d’un bon conservateur anti-microbien. En contrepartie l’effet de l’alcool sur la peau, notamment à long terme (caractère desséchant) n’est pas connue.

Cette nouvelle formulation se doit encore d’être évaluée, notamment sur des critères cliniques.

 

 

 

 

Forme buvable de clonidine (contenu dans le catapressan°) dosée à 10 µg/mL

Une formulation de clonidine (catapressan°) buvable et dosée à 10µg/mL a été développée à Lille.

En pédiatrie, la clonidine est fréquemment utilisée, toujours hors AMM, en soins intensifs pédiatriques et en anesthésie.

Il a été utilisé dans le trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention associé au méthylphénidate, dans le syndrome de sevrage aux opiacés chez les nouveau-nés, ou dans les tics et le syndrome de Gilles de la Tourette.

D’autres utilisations sont parfois retrouvées, comme analgésique dans les douleurs neuropathiques, dans la perfusion péridurale continue ou dans la douleur oncologique grave non traitable, combinée avec les opiacés.

La clonidine a également été envisagée chez les enfants en prémédication avant l’anesthésie, plutôt que chez le midazolam, en raison d’une meilleure analgésie postopératoire.

Il n’existe pas sur le marché de solution de clonidine, fabriquée par l’industrie pharmaceutique, obligeant à la réalisation de formes adaptées (gélule, solutions buvables) dans les pharmacies.

La solution de clonidine buvable a été réalisée sans excipient complexe (de type ORA°, INORPHA°, SYRSPEND°,…) et sans parabens.

Par ailleurs nos collègues de Nancy avaient déjà récemment réalisé une formulation de clonidine buvable dans l’INORPHA°, un excipient complexe (lire le résumé ici).

En effet, malgré d’indéniables avantages, ces excipients complexes (de type ORA°, INORPHA°, SYRSPEND°, …) peuvent parfois poser des difficultés en termes de disponibilité (des ruptures d’approvisionnement sont récemment survenus), de contrôle qualité (difficulté de doser l’actif dans ces matrices complexes) et laissent peu de latitudes dans le cas d’allergies à certains composants.

La publication portant sur cette nouvelle formulation, en accès libre de téléchargement, a été publiée dans le numéro spécial de Juin sur les formulations pédiatriques du journal Pharmaceutical Technology in Hospital Pharmacy.

Pour résumer, la solution orale formulée est composée de clonidine à une concentration de 10 μg / mL, de sorbate de potassium (0,3%), d’acide citrique, de citrate de potassium (tampon pH 5), de saccharine sodique (0,025%), et d’eau stérile.

Dans le cadre de l’étude de stabilité la concentration de clonidine a été quantifiée en utilisant une méthode en HPLC-UV-DAD validée selon SFSTP Pharma, développée suite à une étude de dégradation forcée.

La stabilité microbiologique a également été testée selon la monographie de la pharmacopée européenne avec la méthode la mieux adaptée (en comparant la filtration membranaire et l’inclusion). Les solutions ont été stockées dans des bouteilles en verre ambré avec un adaptateur oral jusqu’à 3 mois dans deux conditions différentes: 5 ° C +/- 3 ° C et à 25 ° C +/- 2 ° C avec 60% d’humidité résiduelle (chambre climatique).
À J29, les pourcentages moyens des concentrations initiales de clonidine (écart-type +/-) étaient de 92,95 ± 1,28% dans la solution conservée à 25 ° C +/- 2 ° C et de 97,44 ± 1,21% lorsqu’elle était stockée à 5 ° C. ° C +/- 3 ° C. A J90, les moyennes étaient respectivement de 81,82 +/- 0,41% et de 93,66 +/- 0,71%.

Les paramètres physiques sont restés stables au cours de l’étude: le pH a varié de 4,94 à 5,09 et l’osmolalité de 82 à 92 mOsm / kg dans les deux conditions testées ici.

La filtration sur membrane a semblé être la méthode la plus sensible. Quelles que soient les conditions de stockage, <1 micro-organisme / mL a été identifié (seulement environnemental) sans E. coli détecté.

Cette formulation de clonidine en solution à 10µg/mL est stable pendant au moins 3 mois à 5 ° C +/- 3 ° C dans des bouteilles en verre ambré et pendant un mois lorsqu’elle est conservée à température ambiante. 

N acétyl cystéine topique et ichtyose : à propos de 18 enfants traités

Un suivi rétrospectif de cohorte chez des enfants ayant bénéficié de préparation de N acetyl cysteine (dosé entre 5 et 10 %) par voie topique a été publié dans le journal Pediatric Dermatology.

Cette préparation a été employée pour traiter l’ichtyose (maladie génétique rare de la peau), pour lequel les traitements sont manquants.

Parmi les 18 enfants traités, 10 au final ont au final eu une amélioration sans effet indésirable significatif.

Des problèmes d’odeur désagréable de la préparation, d’irritation ou de coût élevé à l’achat ont été relevés et ont conduit à l’arrêt de l’utilisation.  Parmi les patients, un a acheté une machine pour réaliser lui-même la préparation chez lui, pour réduire le coût …

 

Quelle précision avec les petits volumes en pédiatrie ?

L’utilisation des médicaments liquides chez l’enfant (par voie orale ou injectable) nécessite souvent de manipuler de petits volumes, du fait de l’emploi de médicaments adaptés à l’adulte, donc inadaptés à l’enfant, ou avec des dispositifs non adaptés pour manipuler ces volumes.

Une revue de la littérature menée par une équipe britannique s’est intéressée à l’étude de cette problématique.

On y apprend, pour les médicaments injectables, que davantage d’erreurs proviennent d’un volume mal prélevé, d’ou une dose administrée différente de celle attendue, comparativement au risque d’erreur de calcul.

Malgré la mise en oeuvre du réglement dit « pédiatrique » et le développement de la recherche clinique en pédiatrie, les nouveaux nés restent un groupe encore négligé car ne sont concernés par 30% des PIP développés actuellement.

Des données indiquent que 12,3% des doses prescrites de médicaments pédiatriques liquides dans les unités de néonatologie de soins intensifs, ne sont pas mesurables avec les médicaments disponibles.

La manipulation de volumes inférieurs à 0,1 mL (par voie entérale ou intraveineuse) concerne 25% des manipulations de médicaments pour les services hospitaliers de pédiatrie et de néonatologie. Dans un service de soins intensifs pédiatriques, 25% des patients ont eu un médicament avec un volume inférieur à 0,2 mL, avec 80 % des médicaments injectables.

Sur la préparation des injectables, les taux d’erreur de précision rapportés dans une étude était de 19,2% quand réalisé dans le service de soins (erreur de plus ou moins de 7,5% par rapport à la concentration attendue) contre 7,8% quand préparé à la pharmacie.  93% des erreurs étaient liés à un volume à prélever inférieur à 1 mL. Aussi de manière plus générale, la préparation des injectables dans le service de soins est plus à risque d’erreur (tout type d’erreur confondue), comparativement à une préparation centralisée.  L’utilisation de seringues prêtes à l’emploi réduit aussi le risque lors de l’utilisation.

D’autres évaluations sur la préparation d’opioïdes en néonatologie au Canada a montré que 2/3 des perfusions en dehors des limites de variation, et 6% qui avaient une erreur de 2 fois la concentration attendue.

Les erreurs peuvent aussi liées aux équipements et dispositifs médicaux employés.

Il n’existe pas de référentiel pour aider à réduire ces imprécisions. De nombreuses études ont été réalisées sur l’insuline, et sur les modalités d’administration, avec une erreur quand administré avec un stylo ou avec une seringue.

L’implémentation de concentrations standardisées pour la préparation des injectables permet de réduire l’erreur de précision en pédiatrie.

Diplôme Universitaire préparations aseptiques de médicaments à Lille : il reste encore des places !

Le Diplôme Universitaire de préparation aseptique des médicaments organisé depuis de nombreuses années à la faculté de Pharmacie de Lille débutera dans 2 semaines, mais il n’est pas trop tard pour s’inscrire !

Tous les renseignements et informations en cliquant ici !

Communications sur les préparations à la 19ème conférence européenne du GERPAC 2016

La 19ème conférence européenne du GERPAC s’est déroulé du 5 au 7 octobre 2016 à Hyères.

L’ensemble des communications et des conférences portait sur les cytotoxiques et les préparations stériles, et (depuis quelques années) sur la préparation des doses à administrer. En voici une rapide sélection :

• retour d’expérience de la mise en oeuvre de la production de poches de nutrition parentérale avec le logiciel de prescription Logipren° (qui sert à prescrire l’ensemble des thérapeutiques et la nutrition en néonatologie) (Poitiers)
• validation d’une méthode ultra-rapide de contrôle microbiologique de préparations hospitalières de bevacizumab par cytométrie à balayage (Lyon)
• technique de dosage non destructif par spectroscopie UV Raman pour les poches de 5-FU (Lille)
• collyre de piperacilline à 20 mg/mL en alternative aux collyres de ticarcilline (la spécialité employée étant actuellement en rupture de stock) avec validation d’une méthode analytique dite indicatrice de stabilité (Hotel-Dieu)
• intérêt du mirage des préparations injectables stériles (Angers)
• impact du changement de véhicule (d’ora vers syrspend) pour la réalisation des suspensions buvables et mise en évidence d’incompatibilités galéniques, quand présence de silice ou de cellulose dans le comprimé employé (Rennes).
• organisation pharmaceutique pour la préparation de seringues pré-remplies de sulfate d’atropine en cas d’intoxication terroriste aux organophosphorés dans des conditions d’urgence (avec des combinaisons portées dans la zone de décontamination) (Lyon).
• comparaison de méthode de préparation de gélules pour les essais cliniques (Bordeaux)
• nouvelles normes ISO:14644-1 et -2 pour les salles propres
• étude des mélanges d’analgésiques administrés par voie intrathécale (Poitiers)
• formulation d’une solution buvable d’urée à 0,5 g/mL dans l’inorpha° et étude de la stabilité (1 mois entre +2 et +8°C) (Strasbourg)
• assistance à la préparation avec la pompe medi-mix° (IMF)
• suspension orale d’hydrochlorothiazide à 2 mg/mL dans le syrspend SF pH 4 (sans conservateur) stable 28 jours entre +2 et +8°C (Poitiers)
• centralisation des seringues de lipides (avec vitamines et oligoéléments) en pharmacie et stabilité de 4 jours (Clermont Ferrand).

Accident de préparation par une pharmacie chez un enfant et décès au Canada : confusion entre principes actifs

Il a été rapporté un accident dans le Mississauga sur un média canadien lié à une erreur de principe actif dans une préparation liquide réalisée pour un enfant, qui a  reçu un sirop à base de baclofène (à une dose toxique) au lieu de tryptophane, du fait d’une erreur de la pharmacie qui a réalisé la préparation.

Le tryptophane en sirop était réalisé depuis des années pour des troubles de sommeil (parasomnie).

La famille a eu l’information 4 mois après l’accident.

Le goût était rapporté comme identique d’après la mère.

La pharmacie n’avait pas déclaré à une quelconque autorité l’erreur. Il semblerait que les déclarations d’accident ne doivent être réalisées que dans certaines provinces canadiennes (nova scotia par exemple).

 

Communications sur les préparations – SNPH-PU : posters et résumés sur les préparations

Le Congrès de Pharmacie Hospitalière, organisé par le SNPHPU (syndicat national des pharmaciens praticiens hospitaliers et praticiens hospitaliers universitaires), s’est déroulé du 28 au 30 septembre 2016 à Avignon.

Une base de données des posters permet de retrouver les résumés des posters des années précédentes.

Un certain nombre de travaux portant sur la pharmacotechnie et les préparation ont été présentés.

Voici une sélection de posters :

• Suspension buvable de cloxacilline à 50 mg/mL dans le syrspend pour la pédiatrie, préparée à partir d’Orbénine, stable 5 jours à +2°C et +8°C, menée par l’équipe du CHU de Rennes.
• Suspension buvable de nitrendipine à 5 mg/mL dans le syrspend pH4 pour la pédiatrie, préparée à partir de Nidrel°, stable 60 jours avant ouverture, menée par l’équipe du CHU de Rennes.
• Essais de solubilisation du temozolomide pour la mise au point d’une solution buvable qui se sont avérés infructueux (dans divers cyclodextrines et avec le DMSO, le PEG 300et le propylène glycol) ; la préparation de suspension buvable à 5 mg/mL a été maintenue (mené à Créteil).
• Tarification d’une suspension buvable de temozolomide à 5 mg/mL à l’institut Gustave Roussy : le prix de cession a été calculé à 739 euros pour 6 unidoses, bien inférieur au coût d’une cure IV estimée à 13900 euros.
• Sécurisation de la rétrocession de vancomycine orale, par réalisation d’une solution buvable à 50 mg/mL à partir de la forme IV diluée dans le syrspend°. La forme buvable obtenue peut se conserver 90 jours entre +2 et +8°C.
• Développement d’un sirop de méthadone pour l’enfant à 0,5 mg/mL, suite à un accident lié à la manipulation de la forme adulte. De manière rétrospective, il a été montré que cette forme aurait été utile chez 6 patients enfants traités précédemment.
• Préparation pour un enfant inclus dans le protocole d’essai clinique FRALLE-B (dans la leucémie aigue lymphoblastique), qui nécessitait un traitement adapté par methotrexate et thioguanine. La préparation de thioguanine a été réalisée sous forme de gélule ; la préparation de methotrexate a été réalisée sous forme buvable, selon le protocole de la pharmacie d’Angers (avec bicarbonate de sodium en poudre, Ora sweet et eau PPI) (mené à Limoges).
• Etude des concentrations des seringues en vancomycine préparées en néonatologie, dans le but de les centraliser à la pharmacie sous une forme prête à l’emploi  : cela a concerné le recueil de 339 préparations et abouti à proposer 5 concentrations (3 ; 4 ; 6 ; 8 et 10 mg/mL) susceptibles de couvrir 77,6% des préparations, avec une préparation dans des seringues de 20 mL (mené à Cochin).
• Centralisation de la préparation des seringues de SMOF-lipid° à la pharmacie, permettant une réduction par 2 des couts en lipide et une satisfaction des équipes soignantes (à Tours).
• Incompatibilité entre la vitamine B1 injectable (Bevitine°) et le nouveau mélange d’oligoéléments Nutryelt° (qui remplace le Decan°), avec formation d’une coloration violette fugace puis apparition d’un précipité blanc, employé dans les protocoles anti-oxydants, reproduit en in vitro.
• Contrôle par spectrophotométrie UV de gélules à diluer pour obtention d’une solution rectale de pentobarbital, pour sédation en radiologie pédiatrique (mené à l’hopital Trousseau).
• Contrôle de pertuzumab (employé dans les cancers gynécologiques HER2+) après préparation et dilution, par spectrophotométrie UV/IRTF (mené à Suresnes).
• Description de la méthode analytique de type indicatrice de stabilité, validée par CLHP par exclusion stérique du ziconotide (Créteil).
• Optimisation d’un protocole de sédation chez l’enfant avant IRM à partir de pentobarbital en suppositoire (30 min avant l’examen) et de mélatonine en gélule (à diluer 15 minutes avant l’examen) à la place de l’hydrate de chloral ou d’une anesthésie générale. Le protocole a été évalué chez 9 enfants, et jugé satisfaisante (qualité des images satisfaisante chez 7 enfants) mais temps d’examen allongé et nécessité de poursuivre la surveillance et le risque de somnolence.
• Solution buvable de mélatonine à 1 mg/mL dans l’ora blend (stable 90 jours à température ambiante) employée dans la sédation de l’enfant dans le cadre de la réalisation de potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral pour la pédiatrie. Administré 20 minutes avant l’examen, cette formulation a été développée en alternative aux anti histaminiques (Marseille).
• Choix d’un solvant pour solubiliser de l’urée (employé dans le cadre d’hyponatrémies), pour administration après préparation extemporanée : vérification de la dissolution dans 30 puis 50 mL et évaluation du goût (car l’urée a un goût amer et désagréable). Les solvants testés étaient l’arôme banane et framboise, les véhicules pour suspension buvable (inorpha°, ora blend° et ora sweet SF°) et les jus de fruits et sirops. A l’unanimité l’Ora sweet SF additionné d’arôme framboise a été désigné comme le plus satisfaisant (mené à Grenoble).
• Comparaison de 3 méthodes de broyage (mortier, silent knight° et vis sans fin) sur les propriétés de dissolution et de dimension des particules obtenues, pour 3 médicaments en comprimés, avec des principes actifs appartenant à des classes biopharmaceutiques (BCS) différentes (diltiazem, naproxène, aténolol et furosémide, pour les classes 1, 2, 3 et 4). La méthode de broyage n’a pas d’influence sur les propriétés de dissolution, à la différence de la classe BCS (mené à Créteil).
• Médicaments écrasables et emploi du broyeur sécurisé TOOKAN°: évaluation du bon usage au sein des équipes de soins, à Marseille ; l’utilisation de ces broyeurs nécessite au vu des connaissances des soignants des resensibilisations régulières.
• Analyse de l’administration des médicaments chez des patients porteurs de sonde de nutrition entérale : 30% des patients sondés avaient un médicament inadapté (à Poitiers).
• Evaluation du collyre de sérum autologue chez 11 patients avec une réaction de GVH oculaire : Pour 6 patients traités au long cours, l’amélioration clinique est significative. cela permet d’envisager l’ouverture à d’autres indications et de faire évoluer la formulation (passage d’une concentration à 50% au lieu de 20% et modification des excipients pour augmenter le temps de contact (mené à Nantes).
• Stabilité de collyres de voriconazole à 10 mg/mL (préparé dans du NaCl 0,9%) de 3 mois congelé, et d’un mois (après décongélation) conservé non ouvert entre +2 et +8°C.
• Injection intraoculaire d’amphotéricine B liposomale à 0,1 mg/mL dans la prise en charge des mycoses oculaires évalué chez 7 patients (4 avec kératomycose et 3 avec endophtalmie fongique) de manière rétrospective, avec chez 6 patients ce qui a évité une aggravation des lésions oculaires (à l’hotel Dieu à Paris).
• Remise en cause de l’intérêt de décontaminer les dispositifs médicaux entrant dans une unité de reconstitution des cytotoxiques (à Saint Brieuc);
• Organisation du circuit lié au blinatumomab employé dans la leucémie aigüe lymphoblastique (mené à l’Hotel Dieu à Paris)
• Intérêt de la préparation hospitalière de cuivre/histidine (fabriquée par l’AGEPS) dans le traitement de la maladie de Menkès chez 4 patients.
• Gestion des médicaments de thérapie innovante en pharmacie hospitalière, suite à 5 faisabilités pour des essais cliniques et 28 préparations réalisées (dont le talimogene laherparepvec dans le mélanome) dans une ZAC différente de celles pour les cytotoxiques (Saint Louis).
• Répartition des activités de reconstitution pour les essais cliniques dans les pharmacie ou dans les services de soin. Ainsi près de 40% des essais cliniques sont reconstitués  en service de soins, sans hotte ou isolateur (Montpellier).
• Modalités de consentement du donneur et du receveur pour la transplantation du microbiote fécal (Caen).
• Etude de l’efficacité de solutions de bain de bouche dans la prise en charge préventive de la mucite buccale chimio-induite, par la préparation de bicarbonate de sodium  et de préparation de type nystatine, de lidocaïne et de bicarbonate de sodium (Mulhouse).

Stabilité de formes buvables d’erlotinib, lapatinib et imatinib

Chez les patients incapables d’avaler ou dans des contextes d’adaptation de dose, les formes médicamenteuses solides (comprimés, gélules) ne sont pas toujours adaptés.

La réalisation de formes buvables par le pharmacien est parfois possible, à condition de disposer d’un mode opératoire et de données de stabilité sur la préparation réalisée. Cela permet d’améliorer la prise du médicament, l’observance pour le patient, la précision de la dose administrée, et parfois cela fait faire des économies à l’Assurance Maladie, pour des médicaments onéreux, permettant d’utiliser des portions de doses de médicaments pendant plusieurs jours, évitant les gâchis.

Des données récentes publiées dans le journal américain de pharmacie hospitalière (AJHP) permettent ainsi la réalisation de formes buvables  d’erlotinib, lapatinib et imatinib, trois anti-cancéreux utilisés par voie orale et pour lesquels il n’existe pas de forme buvable ; la préparation buvable est réalisée par la pharmacie à l’hôpital, à partir des spécialités médicamenteuses. En effet la préparation ne peut pas avoir lieu en officine car nécessité d’une protection du personnel qui réalise la préparation (hotte, …).

La base liquide à employer est Ora°, qui contient entre autre des parabènes (susceptibles de provoquer entre autre des allergies) et du sorbitol (susceptible de provoquer des diarrhées).

La préparation liquide d’erlotinib 10 mg/mL et lapatinib 50 mg/mL se sont avérées stables 28 jours à 25°C quand préparés dans un mélange orasweet/ora+.

La préparation liquide d’imatinib  40 mg/mL est stable 14 jours dans l’ora-sweet, également à 25°C.

Les auteurs ont même étudié des cycles de congélation/décongélation, pour évaluer la stabilité galénique.

Même si la stabilité est de 28 jours, il est nécessaire que le pharmacien adapte le volume pour éviter les pertes. La forme buvable de lapatinib s’avère collante et visqueuse sur les parois.

Comment standardiser au sein d’un état américain les concentrations des formes liquides orales fabriquées par les pharmacies pour les enfants ?

http://www.mipedscompounds.org

Une démarche de standardisation des concentrations des formes liquides orales fabriquées par les pharmacies pour les enfants a été menée au sein de l’Etat du Michigan.

Cette démarche a été initiée suite à une enquête qui a relevé qu’entre les pharmacies qui préparaient ces formes buvables pour les enfants, les concentrations étaient susceptibles de varier et qu’il n’y avait aucun référentiel pour guider les pharmaciens. Ainsi parmi 146 médicaments différents, 455 concentrations différentes étaient rapportées (avec de 1 à 9 concentrations différentes par médicament !). Pour la moitié des médicaments préparés sous forme liquide, 3 concentrations différentes étaient citées !

Le fait que l’enfant soit exposé à des concentrations variables entre l’hôpital et la pharmacie de ville, ou entre pharmacies de ville est susceptible de générer des sur- ou sous-dosages, car les parents non informés prélèvent alors un volume qui est similaire. Le médecin n’est pas toujours informé des variations entre la concentration. Des accidents potentiellement graves ont été décrits par exemple avec le flécainide, un anti-arythmique pour lequel il n’existe pas de forme adaptée chez l’enfant. Les auteurs ont décrit des accidents similaires au sein de l’hôpital, avec du baclofène préparé sous forme buvable, à des concentrations allant de 1 à 10 mg/mL.

L’article se concentre sur les modalités de standardisation. Pour chaque médicament concerné la gamme de dose a été déterminée à l’aide de Lexicomp pediatric° et neonatal Lexi-drugs°, analysée au regard des données de stabilité des formulations (d’au moins 30 jours), de la facilité de réalisation et de l’administration (avec des volumes cohérents) et pouvant correspondre à 85 % des pratiques. L’ensemble des concentrations proposée a été vérifiée par un comité de pédiatres et de médecins généralistes puis approuvée/promue par un ensemble d’associations de professionnels de santé de l’état de Michigan.

Un site web a été développé, avec l’ensemble des principes actifs :

www.mipedscompounds.org

A rajouter dans vos favoris !

Pour chacun d’entre eux, une monographie décrit la concentration retenue et le mode opératoire avec des données de stabilité et des références bibliographiques.

De plus, il est retrouvé des informations comme un courrier type à adresser au médecin et aux parents pour indiquer le changement de concentration.

Une enquête d’acceptation par les pharmacies a été mise en œuvre quelques mois après la mise en œuvre (avec des taux encore bas), et les taux de consultation du site web sont également présentés.